山西医院
主任医师，硕士生导师，医院血管外科主任，医务处处长，病案室主任...
“临床上髂动脉瘤常与腹主动脉瘤合并出现，IIAA发病率仅为0.1－0.9％，在动脉扩张性疾病中占比＜2％，破裂率为14％～70％；IIAA的发病机制目前尚不完全清楚，病因可能与动脉硬化、感染、外伤及结缔组织疾病相关；早期IIAA的治疗方式以开放手术为主，但术后并发症发生率及病死率均较高，尤其对一些高龄、全身状况较差的病人。近年来随着腔内技术的发展及腔内器械的更新，腔内治疗以微创、疗效确切的特点逐渐成为IIAA首选治疗方式。
”一、IIAA的病因目前对IIAA的发病原因尚不完全清楚，但多数专家学者认为IIAA的发病机制与腹主动脉瘤类似，组织学特征为中层弹力层的破坏及变性，主要包括动脉粥样硬化、创伤、感染、中层病变、梅毒等。
1、动脉粥样硬化
是动脉扩张性疾病最常见的危险因素，目前相关研究已经表明，脂质代谢紊乱为其主要原因，随着病情进展病变血管会出现脂质沉积、纤维帽形成及复合病变等变化，导致内膜受损、管壁变性、变脆而形成动脉瘤。好发于周围无肌肉保护或经常处于牵张状态的动脉，如主动脉及髂动脉。
2、创伤
以假性动脉瘤多见，包括直接暴力与间接暴力创伤，导致动脉管壁撕裂，近年来随着介入医学的发展，医源性创伤引起的动脉瘤不断增加，应当引起医务人员的重视。
3、感染
结核、细菌性心内膜炎、脓毒症活动期时，细菌可经血液循环侵袭动脉管壁，造成滋养血管受损，导致动脉壁变薄破溃而形成感染性动脉瘤；此外，梅毒螺旋体侵袭动脉壁使肌层胶原纤维和弹力纤维变性形成动脉瘤，此类动脉瘤破裂风险极高。
4、动脉炎性疾病
大动脉炎、白塞病等动脉非细菌性疾病常常累及动脉管壁，中层常常受累，使弹力纤维破坏严重导致动脉瘤的形成。
5、先天性动脉中层缺陷
如马方综合征（Marfansyndrom）、Ehlers－Danlos综合症，常见于青年人，与胶原纤维代谢缺陷与形成异常有关，导致组织脆性增加而易于断裂等；导致动脉管壁变薄扩张形成动脉瘤。
二、IIAA的临床表现IIAA患者早期症状不典型，70％的病人在对其他疾病进行系统检查时发现，50％的患者中期症状多表现为有压迫症状，最常压迫输尿管，其次是压迫腰骶神经，可出现跛行、下肢乏力、肿胀、麻木、血尿、血便、腹胀、便秘等临床症状，髂内动脉瘤更易出现压迫症状；30％的IIAA患者可发生破裂，常出现急性下腹部、腰背部以及腹股沟区疼痛，并伴有失血性休克、低血压等表现。
三、IIAA的诊断IIAA起病较为隐匿，大多数无特殊不适症状，通常是诊治其他疾病过程中被发现，目前诊断方式包括彩超、CTA、MRA、血管造影等；髂动脉由于解剖原因，外加彩超医师个人经验，彩超诊断具有一定的局限性，血管造影作为诊治IIAA的金标准，可以对IIAA的位置、形态及内部血流情况进行评估，但应注意当瘤体存在附壁血栓使得瘤体显影差而导致的误诊，随着CT成像技术的改进与发展，CTA可对IIAA进行详细的评估，多数学者推荐为诊断金标准；对于造影剂过敏的患者，MRA可作为IIAA的首选诊断方法。
四、IIAA的治疗该疾病为器质性病变，均不能通过保守治疗控制瘤体的生长，并且随着瘤体的增大，破裂风险也会大大增加；目前认为，直径＞3cm时即需要干预，但在临床上除了需要考虑直径外，还应结合瘤体的性质、位置及形态形态作出详尽的评估，比如炎性IIAA，其早期可出现泌尿系、胃肠道及腹部症状及体征，破裂风险极高，常常需要及时的手术干预。
对于手术方式的选择，需要结合血管解剖条件、患者自身情况、有无感染、瘤体位置、形态及性质进行全方位评估。目前IIAA的手术方式包括传统外科手术和腔内治疗，全身状况好的年轻患者、血管解剖条件复杂、肾功能不全或对造影剂过敏的患者，一般选择传统外科手术。随着介入技术进步及介入器械的更新，腔内治疗应用越来越广泛，相比传统外科手术，腔内治疗可以避免大的创伤、出血及术后近期并发症等，但应需防治髂内动脉反流血所导致的内漏及移植物并发症，当前传统外科手术在治疗IIAA领域应用逐渐较少。
1、传统外科手术
传统外科手术疗效确切，对瘤体形态无过多苛刻要求，并可在手术中及时解除IIAA对周围组织的压迫症状，IIAA解剖位置较深，传统开放手术创伤大、出血多、术后并发症较多，术中需做动脉瘤切除及血管重建术，对于缺损较短者，术中可做端－端吻合，缺损较长者，需做血管旁路术。髂动脉血流重建包括：主一髂动脉人工血管旁路术、主一股动脉人工血管旁路术、髂总一髂总动脉人工血管旁路术、髂总一髂外动脉人工血管旁路术。
2、腔内治疗
近年来随着介入技术进步及介入器械的更新，对于髂股动脉段严重迂曲、钙化、近远端锚定区不足等早期被认为是腔内治疗禁忌的患者大都可以通过腔内得到解决，同时腔内治疗具有创伤小、恢复快等优点，通常作为IIAA的首选治疗。FahmiM等依据IIAA的位置、数量、形态及其与腹主动脉髂内动脉的关系将IIAA分为二类五型，我国张宏鹏、郭伟等则将其分为二类九型，均作为如何选择腔内治疗方式的参考。
腔内治疗的方式主要包括：覆膜支架腔内隔绝、髂内动脉栓塞及重建术，对于近远端锚定区不足（＜15mm）的患者，往往需要进行单侧或（和）双侧髂内动脉栓塞，术后可能出现跛行、性功能障碍等盆腔会阴部器官组织缺血并发症，尽管有报道称覆盖双侧髂内动脉较少发生严重的并发症，但是多数学者认为在行支架植入术时推荐至少要保留一侧的髂内动脉；有报道指出，覆盖单侧髂内动脉因臀肌缺血引起暂时的问歇性跛行发生25％，肠系膜下动脉、对侧髂内动脉、同侧股动脉分支之间形成的侧支循环的血流情况也可间接影响并发症发生，Kritpracha等研究观察认为，栓塞髂内远端分支血管比栓塞髂内主干引发缺血的可能性大。
为减少术后早期严重并发症的发生，多数学者认为应该在术中至少保留一侧的髂内动脉，这就需要对髂内动脉重建，目前重建髂内动脉的方式主要包括：开窗分支支架（IBD）技术、喇叭口（BBT）技术、三明治技术及杂交技术等。IBD技术符合正常髂动脉解剖且可有效保留髂内动脉，远期通畅率较高，但对于术者技术要求较高；BBT技术是近几年来发展起来的新技术，BBT技术操作简单、近期并发症少、再次干预率低等优点，推荐在25mm的动脉瘤患者中使用主动脉延长段封闭髂总动脉瘤；杂交技术往往在行支架置入术后行血管旁路术重建髂内动脉，手术相对复杂，目前报道及应用较少。
内漏的发生与支架型血管的置入相关，是指在支架腔外、动脉瘤瘤腔及邻近血管腔内出现持续性血流的现象，按照病因学及解剖学分型，可分为四型（同腹主动脉瘤），casana等报道IIAA术后内漏发生率为6.25％；术前的评估、器械的准备、术中的操作均与内漏的发生有关，Ⅰ型及Ⅲ型内漏若不治疗，瘤体可逐渐增大直至破裂，故对于Ⅰ型及Ⅲ型内漏的术中处理极为重要，增加支架支撑力及增加支架或血管壁的接触面积是术中处理的主要理论基础，可以采用球囊扩张或延长支架来解决，如果术中处理困难者，可转为传统开放手术处理内漏。Ⅱ型内漏的发生多为髂内动脉栓塞不完全引起，可采用再次栓塞、CT引导下填充栓塞物等措施补救性治疗；Ⅳ型内漏的发生与支架覆膜织物渗漏有关，随着覆膜支架材料的不断改进与提升，已非常罕见。
腔内治疗已被越来越多的血管外科医生所接受，但仍有很多问题亟需解决，如何在保证充足的盆腔供血下减少内漏的发生；对于巨大型IIAA或破裂型IIAA腔内治疗未能解决压迫症状，后期仍然会出现下腹部疼痛、下肢肿胀、尿血、肾功能不全、肾盂积水等，有关研究观察表明，覆膜支架修复髂内动脉瘤后输尿管梗阻的症状会减轻或消失；如何较少术后并发症的发生，需要我们的长期观察与探讨，以及腔内技术与材料的更新。
五、小结IIAA发病率极低，常与腹主动脉瘤合并出现，发病原因尚不完全清楚，但目前认为其发病机制同腹主动脉瘤类似；IIAA早期症状往往不明显，目前应用最广泛的检查是CTA，为了能够更好地评估病情以制定完善的手术方案，临床上往往需要结合多种辅助检查；IIAA的治疗包括传统外科手术及腔内治疗，各有利弊，但随着腔内技术及器械的更新，腔内治疗受到越来越多的青睐，但仍有很多问题亟需解决，传统外科手术对于一些破裂、巨大型、严重扭曲钙化的IIAA可作为首选。
作者：郝斌杨涛续慧民刘佳豪
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