主动脉弓部病变发病凶险，常常累及三分支动脉（头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉），单纯TEVAR手术往往难以完全封堵破口和隔绝瘤腔。通过重建主动脉弓部分支动脉，延长锚定区，可使TEVAR手术得到更为广泛的应用。左锁骨下动脉（LSA）是供应左上肢的重要血管，分出左椎动脉供应颅内小脑区，参与颅内的供血。封闭LSA通常不会导致严重后果，但存在潜在的左上肢缺血、椎基底动脉缺血或截瘫风险。年4月12日～13日，在北京举行的第四届血管创新论坛（VINNOVA）上，来自医院血管外科的朱仙花医师（代周为民教授）就累及LSA的主动脉夹层治疗策略进行了精彩的演讲。
累及LSA的主动脉夹层的治疗方法
直接封堵LSAor合理重建LSA
直接封堵LSA而不进行重建将增加卒中和脊髓损伤风险。文献报道显示：TEVAR术中覆盖LSA的患者中，上肢缺血6%，脊髓缺血4%，椎基底动脉缺血2%，前循环卒中5%，以及死亡6%。[1]
合理重建LSA可降低神经系统和上肢并发症。Peterson等于年报道，一组70例行TEVAR的患者中，30（43%）覆盖LSA，其中22例术前、术后重建LSA，8例未重建。总死亡率1.4%，脑卒中7%（5例），脊髓缺血3%（2例），锁骨下窃血1%（1例）。其中63%的并发症发生于8例未重建LSA的患者中（1例窃血，1例左侧大脑中动脉梗塞，3例后循环卒中）。[2]
Thompsn等于年报道了欧洲Valiant注册研究资料，例行TEVAR的患者中，56例覆盖LSA，总卒中率3.8%，截瘫率3.3%。有神经症状的7例中，6例覆盖LSA。按分组计，覆盖LSA者卒中率9%，非覆盖者或重建者仅0.8%（1/）。[3]
烟囱等平行支架技术
Greenberg等于年首次报道，使用烟囱技术有效避免了分支动脉开口被移植物覆盖所带来的后果，拓展了腔内隔绝术的适应证。烟囱技术具有创伤小、手术时间短、技术要求低的优点。烟囱技术多用于破口位于小弯侧的主动脉夹层及局限于小弯侧的弓部动脉瘤。烟囱技术包括单烟囱、双烟囱和三烟囱技术。但烟囱技术术后Ⅰ型内漏发生率较高使这一技术的应用受到了限制。
开窗技术
开窗技术可保留重要分支血管，增加支架锚定区，隔绝夹层破口，消除Ⅰ、Ⅱ型内漏，减少和减轻开胸手术对患者的创伤，从而降低主动脉夹层的病死率。目前开窗技术主要分为原位开窗技术及预开窗技术。原位开窗技术是应用常规支架型血管覆盖主动脉弓分支动脉，然后通过“穿刺破膜”制造”窗口”来恢复分支动脉的血流，包括激光开窗和导丝等机械开窗技术。
随着近几年开窗技术的开展和应用，以下情况均可行开窗技术进行治疗：
（1）夹层破口位于或靠近头臂动脉、颈总动脉、锁骨下动脉，单纯TEVAR手术可能出现内漏及颅脑缺血；
（2）夹层破口位于升主动脉中上段，破口于弓部小弯侧；
（3）夹层破口位于升主动脉中上段外侧，但破口距头臂干距离大于1cm；
（4）升主动脉中上段弓小弯侧的真性动脉瘤；
（5）部分升主动脉瘤样扩张，无法耐受开胸手术，可以考虑开窗技术的腔内治疗。
总结
TEVAR术中可通过杂交技术、腔内技术重建LSA，其中以腔内技术（开窗、分支支架、平行支架等）为首选。LSA原位开窗时可利用打磨过的V18导丝联合支撑导管以及借助Fustar调整方向，穿刺破膜成功率高，且安全可靠，值得推广。
参考文献
[1]RizviAZetc.JVascSurg;50:-69
[2]JVascSurg,;43:-
[3]CardiovascInterventRadiol.;30:-
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