吴 旸
北京中医药大学
医院
慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF）是心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血分数减少的临床综合征，是各类心血管疾病严重表现和晚期阶段。年发表的《中国心血管病报告》指出，我国现有心衰患者万。左室射血分数（leftventricularejectionfractions,LVEF）是每搏输出量占心室舒张末期容积的百分比，反映心肌收缩力。中医认为心衰的病机早期为气虚，中期为气阴两虚、气虚血瘀，晚期以心阳虚衰为主。已有大量研究表明CHF中医证型与LVEF具有相关性，但样本量小，研究结果指导临床有限。故本研究采用meta分析方法系统评价CHF中医证型与LVEF的相关性，为CHF中医证型诊断标准建立以及中医药治疗CHF的推广提供循证参考。
1.资料与方法1.1检索策略：检索国内外公开发表的文献，时间限定为建库至年8月，数据库包括CNKI、VIP、wanfang、PubMed，并追踪参考文献。
英文检索式: #1“HeartFailure”OR“CardiacFailure”OR“CongestiveHeartFailure”OR“Right-SidedHeartFailure”OR“Left-SidedHeartFailure” #2“Ejectionfraction”OR“Echocardiography”OR“Objectiveindicator”OR“Indicator” #3“TCMsyndrome”OR“syndrome” #4#1and#2and#3 中文检索式： #1“心力衰竭”或“心衰” #2“射血分数”或“心脏超声”或“客观指标”或“指标” #3“中医”或“证型”或“证候” #4#1和#2和#31.2纳入与排除标准 1.2.1纳入标准： ①研究对象明确诊断为慢性心力衰竭；②研究内容为CHF中医证型与LVEF的相关性；③语种为中英文。 1.2.2排除标准： ①重复报道、质量差、报道数据少而无法采用的文献；②综述，动物实验，医案分析，结局数据不完整以及无法获得全文的文献；③目标疾病与CHF无关的文献。1.3纳入文献筛选及资料提取 由2名研究员独立筛选文献和提取资料，并互相核对，如遇分歧，由本团队中经验丰富的第三方讨论决定。提取资料主要包括：①所纳文献的基本特征，包括题目、作者、发表时间；②NOS评分要素；③CHF中医证型名称、LVEF以及样本量。1.4质量评价 用Cochrane协作网推荐文献质量量表对纳入文献的偏倚风险进行方法学质量评价。根据Newcastle-OttawaScale(NOS)为标准评价文献质量。研究对象的选择:①病例确定恰当，②病例的代表性，③对照的选择是同一人群，④对照组无目标疾病。组间可比性:①控制了最重要的混杂因素，②控制其他任何混杂因素。暴露因素的测量:①有固定档案记录，②采用相同方法确定暴露因素，③两组无应答率相同。每项1分，满分为9分,0~3分为低质量研究,4~6分为中等质量研究,5~9分为高质量研究。1.5统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3统计软件分析数据。本研究观察指标为连续性变量资料，采用均数差（MD）表示，测量单位不同时，采用标准化的均数差（SMD）；各效应量以95%的可信区间（CI）描述。对纳入研究文献进行异质性分析，采用Q统计量检验法，P0.10，I2＜50%时，可认为各研究具有同质性，采用固定效应模型；如P≤0.10，I2≥50%时，表明各研究间存在异质性，采用随机效应模型；P0.05为差异有统计学意义。2.结果2.1文献筛选结果初步检索文献篇，最终纳入9篇文献，均为中文文献。文献筛选流程见图1。
图1.文献筛选流程图
2.2纳入研究的基本信息及质量评价最终纳入9篇文献，评分均大于5分，属于高质量研究，具体文献基本特征及分数见表1.
表1.纳入文献的基本信息
表注：“-”代表文献中不涉及此项内容。
2.3Meta分析结果2.3.1阳虚水泛证与心肺气虚证比较：有3篇文献涉及，合计例患者，采用Q统计量检验法，（P=0.≤0.10，I2=77%≥50%），表明各研究有异质性，采用随机效应模型。Meta分析结果示，差异有统计学意义（MD=-11.%CI[-15.52，-7.42]P＜0.），见图2。
图2阳虚水泛证与心肺气虚证比较森林图
2.3.27篇文献报道了阳虚水泛证和气阴两虚证，共例患者，采用Q统计量检验法，（P=0.≤0.10，I2=74%≥50%），可认为各研究有异质性，采用随机效应模型，Meta分析结果示，差异有统计学意义（MD=-8.%CI[-10.72，-6.78]P＜0.），见图3。
图3阳虚水泛证与气阴两虚证比较森林图
2.3.3阳虚水泛证与气虚血瘀证相比：8篇文献报道阳虚水泛证和气虚血瘀证，共例患者，采用Q统计量检验法，（P=0..10，I2=37%＜50%）,各项研究具同质性，采用固定效应模型。Meta分析结果示，差异有统计学意义（MD=-7.%CI[-8.07，-6.59]P＜0.），见图4。
图4阳虚水泛证与气虚血瘀证比较森林图
2.4发表偏倚2.4.1阳虚水泛证与气阴两虚证：结果示，所纳文献有发表偏倚（见图5），可能与纳入文献的样本量低、阳性结果容易发表而未纳入未发表的阴性结果有关。
图5阳虚水泛证与气阴两虚证比较漏斗图
2.4.2阳虚水泛证与气虚血瘀证：结果显示，所纳文献不存在发表偏倚（见图6）。因阳虚水泛证与心肺气虚证比较涉及文献只有3篇，故不做漏斗图分析发表偏倚。
图6阳虚水泛证与气虚血瘀证比较漏斗图
2.5敏感性分析：3组采用不同统计方式和效应模型的敏感性分析均未从实质上改变Meta分析结果，表明研究结果可靠，具体情况见表2。
表2敏感性分析结果
3.讨论3.1本研究的临床意义 中医学某种意义上属于经验医学范畴,中医证候客观化、规范化、标准化是促使中医走向世界,提高中医临床疗效的必要举措。CHF中医证型与LVEF相关性的研究属于中医证型客观化研究的一部分，是近几年的研究热点。本研究通过Cochrane手册的meta分析方法系统评价CHF中医证候与LVEF的相关性，结果表明，CHF中医证型与LVEF之间具有相关性，且LVEF越低，考虑为阳虚水泛证的几率越高，可作为CHF中医证型客观指标，这与临床观察结果一致，可为临床CHF辨证论治提供循证参考。3.2CHF中医证型与LVEF相关性CHF是大多数器质性心脏病进展的结局，其中医证型可概括为气虚血瘀、气阴两虚、阳气亏虚3种基本证型。LVEF评估心衰患者的病情，中医证型的不同也可作为判断CHF患者病情严重程度的依据。因此,探讨CHF中医证型与心脏超声指标关系具有必要性。
3.3本研究的局限性：本研究纳入的文献为中医证候学的一部分，与西医诊断学实验相比，中医证候研究缺少完善的研究评价标准，因此需要进一步完善研究偏倚评价标准。本研究存在部分发表偏倚，可能与阳性结果易发表且部分研究样本量小、实施过程不严格有关。目前中医证型与现代化指标关系的研究难以实现随机。
综上，本研究结果表明LVEF偏低为CHF阳虚水泛证客观参考指标之一。因本研究尚有局限性，有待更加严谨、科学、大样本、多中心的研究加以证实。
作者：
吴 旸1 林 谦2 李星星1 李 岩1 范宗静1
崔 杰1 崔晓云1 李 冬1 李拯宇1 李明轩1
单位：
1.北京中医药大学医院
2.北京医院
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