对于EVAR术后发生Ia内漏的患者，此项多中心前瞻性队列研究显示F/BEVAR再干预是安全有效的，效果与首次行F/BEVAR手术相当。但需要注意的是，F/BEVAR再干预技术难度明显增加，需要丰富的手术经验及详细的术前规划。
——摘自文章章节
背景和目的
对于短瘤颈腹主动脉瘤而言，肾下锚定的腹主动脉瘤腔内覆膜支架修复术（EVAR）因近端锚定区过短或瘤样扩张导致Ia内漏越发常见（5.4%），是引起EVAR术后远期动脉瘤破裂的最主要因素之一。当肾下瘤颈已无合适锚定区时，开腹再干预是常见的传统解决办法，但伴随较高围手术期并发症发生率与死亡风险。相比之下，开窗/分支支架腔内修复（F/BEVAR）再干预创伤更小，但前期已置入的EVAR支架会增加了F/BEVAR再干预难度。那么究竟既往EVAR手术会对F/BEVAR修复Ia内漏的手术效果产生多大影响呢？针对这一问题，美国多中心开窗/分支支架主动脉研究联盟最新发布了一项目前样本量最大的多中心前瞻性队列研究结果，对比了EVAR术后F/BEVAR再干预与首次行F/BEVAR手术两组人群的短中期临床预后，相关结果发表于国际权威杂志JVS。研究方法
研究者选用了来自美国六家临床中心的PS-IDE多中心前瞻性研究数据，纳入了年至年行F/BEVAR手术的患者。根据在F/BEVAR术前是否已行EVAR手术分为两组：EVAR再干预组与未行EVAR组，其中EVAR再干预组包含了既往EVAR术后发生Ia内漏的患者及EVAR术后近端瘤颈发生瘤样扩张的患者。六家中心均采用相似的开窗及分支支架(CookMedicalInc,Brisbane,Australia)，根据患者动脉瘤解剖形态进行个性化设计。所有患者在术后1/6/12月，之后每年一次进行随访。短期主要结局指标为术后30天死亡率，次要结局指标包含术后30天内心梗、截瘫、中风、急性肾衰、内脏动脉闭塞、I或III型内漏及再干预等。中期结局指标包含术后1年生存率、I型或III型内漏、免再干预率、内脏动脉闭塞及动脉瘤相关死亡率等。采用t检验、χ2检验、Fisher精确检验对短期结局指标进行统计分析，并在校正年龄、动脉瘤长度、动脉瘤直径、是否急诊手术和术前肌酐水平后通过多因素Cox比例风险回归分析中期结局指标。研究结果
数据库中共确定有名患者进行F/BEVAR手术，其中包括例曾行EVAR需再干预患者及例直接行F/BEVAR患者。两组人群基线信息比较参见表1，除性别与动脉瘤直径外其余基线信息无显著差异。表1
两组人群的手术具体信息总结于表2，可见EVAR再干预组手术时间、造影剂用量与术中射线剂量显著增加。表2
在结局指标方面，整体人群术后30天死亡率为1.3%，并且在EVAR再干预组和未行EVAR组间无统计学差异（既往EVAR2.5%VS直接F/BEVAR1.1%，P=0.25）。在其他术后并发症风险方面，两组人群同样无显著性差异，参见图1。图1
此外，对于术后1年结局指标而言，EVAR再干预组和未行EVAR组在免I型或III型内漏发生率(92.0%vs92.6%;P=0.96),、免再干预率(83.1%vs87.2%;P=0.09)、内脏动脉通畅率(97.5%vs96.7%;P=0.64)等方面均无显著性差异（图2）。在进行多因素校正后，术后1年生存风险在两组间亦无显著性差异（表3）。在术后超过12月的随访过程中，一共有例（57%）患者动脉瘤直径稳定，有29例（6.5%）例患者动脉瘤直径缩小超过5mm，EVAR再干预组和未行EVAR组动脉瘤直径变化无显著性差异（表4）。图2
表3
表4
研究结论
该多中心前瞻性研究发现，对于既往曾行EVAR手术后发生Ia内漏的患者，选用F/BEVAR进行再干预是安全有效的，短期与中期效果几乎和首次F/BEVAR手术相当，但更高射线量及更长手术时间提示F/BEVAR再干预存在更大的技术挑战。
一点思考
EVAR术后发生Ia型内漏需要及时再干预是年SVS及年ESVS腹主动脉瘤指南IB级证据，但具体如何进行再干预尚无定论。目前临床上常常优先考虑在近端瘤颈添加Cuff支架，但对于缺少锚定区或近端瘤颈瘤样扩张的患者而言，尚缺乏公认安全有效的再干预措施。相比于开放修复，F/BEVAR具有创伤小、恢复快等优势，但既往置入的覆膜支架可在以下方面大大增加手术难度：首先，若主体支架近端金属裸支架部分横跨肾动脉或内脏动脉开口，则会很大程度上阻碍分支支架的导入和释放。其次，大部分EVAR覆膜支架的主体部分较短，导致肾动脉下缘到覆膜支架分叉部距离通常与F/BEVAR支架远端长度不匹配。对此，研究者分享了他们的经验：在定制F/BEVAR支架时通常会缩短远端长度以确保能嵌在既有EVAR覆膜支架分叉部上方。此外，另一项主要技术挑战是F/BEVAR支架旋转角度的精确调整，实际操作中由于已有EVAR覆膜支架的限制，一旦F/BEVAR支架从鞘中释放再想调整角度已不可能，因此研究者提出可通过双层周向约束线减少支架20%-40%的公称直径，同时还可改善支架旋转扭控性。
虽然F/BEVAR再干预手术时间更长、射线量更大，但本研究结果在短中期安全性和有效性方面对EVAR术后F/BEVAR再干预予以了肯定。即便如此，研究者仍提醒我们：在短瘤颈腹主动脉瘤中选择肾下锚定的时候，不应忽视远期肾下锚定区动脉壁存在瘤样扩张导致Ia内漏的风险，且F/BEVAR再干预远期结局尚不清楚，因此在初次干预短瘤颈腹主动脉瘤时应谨慎考虑近端锚定区域及手术方式。
本文由吴洲鹏医师审校及组稿王家嵘医师编译
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