介绍
腹腔内高血压（IAH）和腹腔间隔室综合征（ACS）是危重病患者发病率和死亡率的主要原因。当年代随着大血管、创伤和普通外科手术IAH的概念诞生，腹腔间隔室综合征（ACS）是唯一被认可的临床综合征，而减压剖腹手术是唯一的明确治疗方法。腹腔内压（IAP）定义为IAH在重症监护病房（ICU）收治的所有类型的病人中发病率较高。在过去的几十年里，对IAH和ACS的病理生理学、诊断和治疗的理解有了重大进展。IAH在危重病患者中的重要性已经得到了专门的研究，这有助于更好地理解IAP增加导致器官功能障碍的机制以及早期的治疗干预机会。世界腹腔间隔室综合征学会（WSACS，最近更名为WSACS腹腔间隔室学会成立于年，旨在“促进研究，促进教育和提高IAH/ACS患者的生存率”。年和年首次发表了关于IAP测量和IAH/ACS诊断与治疗的共识，年发表了一个医疗治疗指南。随后，年，WSACS使用等级法发布了定义、指南和医疗治疗规则的更新循证版本（框1）。IAP相关的定义被更新，目前针对IAH/ACS的医疗治疗规则仍然有一些局限性（图1）。首先，没有足够的证据支持其中的部分干预措施。其次，在床边使用该算法还需要有经验的临床医生选择最适合单个患者的治疗方法，因为它不能提供明确、简单、具体的患者建议。最后，治疗建议主要是基于测量的IAP值，这种方法可能低估了患者情况动态演变的重要性。根据病程和伴随的器官功能障碍，一些ACS病例可以保守治疗，而一些IAH病例可能需要立即积极治疗，包括IAP值达到20mmHg之前迅速进行减压手术。这一点很重要，因为减压手术与许多潜在的并发症有关（例如，巨大的腹疝、肠瘘和腹腔内脓毒症），发病率增加，生活质量下降，尤其是年轻患者。WSACS指南的理念是在撰写本报告时公布最有效的证据，希望未来的研究需要不断修订和更新指导方针。本章的目的是为读者提供一个概念框架，说明如何将正式共识指南的原则转化为床边治疗特定IAH和ACS患者的实用方法，同时考虑患者生理学、当前科学证据和临床经验。
IAH和ACS治疗：三角模式
与ACS相比，IAH是从（通常）IAP无症状性升高到立即危及生命的综合征（暴发性ACS），在这一连续统中，两个方向的动态演变都是可能的，这一点很重要。因此，很难确定可能导致并发症（如经皮穿刺引流）或产生不良影响（如镇静、肌肉放松）的干预措施的触发因素。尽管如此，对于特定的IAH患者，最佳的治疗选择。ACS应考虑三个关键因素：（1）IAP测量值或IAP增加的程度；（2）器官功能障碍特征（或IAP增加的影响）；（3）潜在疾病的性质和病程（图2）。使用这种三角治疗模式，我们可以充分认识到除测量的IAP值外，其他两个因素的重要性。
腹内压（原发灶）
尽管IAP值一直被认为是治疗IAH/ACS的最重要因素，但它应该始终结合患者的病情综合看待。个体患者需要考虑的因素包括IAP测量策略和IAP的背景测量IAP的预期基线值、IAP随时间的演变以及患者已暴露于IAH的时间。
IAP测量与解读
间歇性IAP测量的参考标准是通过膀胱，最大注入量为25ml无菌生理盐水。在确保没有腹部肌肉收缩和传感器调零在腋下中线穿过髂骨嵴的水平。这通常意味着，在完全镇静、机械通气的患者中，IAP测量是最可靠的。然而，ICU中许多机械通气的病人正处于脱机过程的某个阶段，表现出自发的呼吸运动和可能的病人呼吸机不同步以及疼痛或窘迫。同样，没有机械通气的危重病人可以采用无创通气或表现出呼吸衰竭、强迫呼气、疼痛或压力。所有上述过程都可能导致腹壁肌肉收缩和IAP增加，而这可能并不反映腹内容量的增加。虽然没有数据表明，这些患者由于腹部肌肉活动而增加的IAP是否有可能引起器官功能障碍，但有报道称，在清醒的、无IAH嫌疑的非危重患者中，IAP可高达20mmHg，而不会引起明显的器官功能障碍。高的呼气末正压（PEEP；12cmh2o）对IAP的影响是轻微的，最多可增加1-2mmHg。由于深度镇静或使用神经肌肉阻断剂可能有助于降低IAP，并在一定时间内控制IAH，因此需要考虑深度镇静可能对血流动力学产生有害影响。从辅助机械通气转为控制机械通气有时可能会导致胸内压显著增加，即使肌肉松弛，与其负面影响相比，预期对IAP的正面影响可忽略不计。
基线IAP值和动力学
基线IAP可能因患者而异。肥胖患者尤其具有较高的IAP基线值，在某些情况下可能高于IAH阈值。一项研究发现，体重正常的人的IAP在5-6mmHg左右，而肥胖患者的IAP在12mmHg以上甚至在14mmHg以上的病态肥胖患者中要高得多。其他与“生理上”IAP升高相关的疾病包括妊娠和肝硬化腹水。尽管这种慢性IAP升高可能导致慢性器官衰竭，包括充血性心脏病和肥胖或慢性肾衰竭。在肥胖患者中，从较高的起始值略微增加可能对危重患者的影响有限。因此，如果基线值为13mmHg，16mmHg的IAP可能无关紧要，如果基线值为6mmHg，则可能导致器官损伤。遗憾的是，基线IAP值通常是未知的，这种影响很难量化。
IAH持续时间
在与IAH接触已经延长的情况下（例如，在IAH诊断延迟的情况下），器官功能障碍可能不像在更急性的情况下那样迅速或完全可逆。我们假设，在这种情况下，旨在降低IAP的干预措施不太可能对器官功能产生直接的有益影响，特别是当IAH引起或促成细胞器官损伤（如急性肾小管坏死）时。这突出了IAP监测对高危患者避免延误诊断的重要性。另一方面，一项IAP升高的测量并不构成IAH/ACS的明确诊断（如方框1中的定义所强调）。重复测量更有可能确定真实的IAP值，并揭示潜在的测量误差。在一个时间点测得的轻度IAP升高不太可能引起器官功能障碍，很少需要立即干预，但应导致反复测量IAP。
器官功能的影响（功能障碍）
三角形中需要考虑的第二个因素是被认为是继发于IAH的器官功能障碍的程度和发生的速度。许多实验研究表明，亚临床器官损伤是在以前认为的IAP水平上发展的。为了安全起见（IAP在12-15mmhg之间），但随着IAP的增加，器官功能障碍将变得更加明显，并且IAP与器官功能障碍之间的剂量依赖关系已在许多研究中得到证实。
器官功能障碍严重程度
腹腔间隔室综合征（ACS）的一个主要特征是器官功能障碍，器官功能障碍的缺失应该引起对IAP值测量或解释的可靠性的怀疑腹腔间隔室综合征（ACS）患者器官功能障碍的最极端和最紧急的形式是不能呼吸，这需要采取紧急措施。另一种非常常见的IAH引起的器官功能障碍是IAH引起的急性肾损伤（AKI）。大量的实验证据表明，AKI发生在IAP低至12mmHg的水平。在ACS患者中，AKI通常出现无尿需要肾替代治疗（RRT），除非早期干预是用来防止这种情况。器官功能障碍不限于呼吸或肾系统，可能包括血流动力学不稳定、代谢衰竭、胃肠道衰竭，甚至颅内高压。通常多器官系统会衰竭，临床图像可以模拟与多器官功能障碍综合征（MODS）相关的许多情况（例如脓毒症休克、低血容量休克）。室压也可以在多个室中增加，这被称为多室综合征。
器官功能障碍持续时间和动力学
器官功能恶化的速度和IAP增加的时间依赖关系是重要因素。腹腔内容量的突然增加，导致IAP的突然增加，随后出现器官功能障碍，这就需要更多积极的治疗比通常与MODS相关的情况下同时诊断为IAH和器官功能障碍。事实上，在许多与IAH相关的情况下，潜在疾病（如严重创伤、重症急性胰腺炎或烧伤）的病理生理学可能会导致严重的器官功能障碍，而IAP增加在这种“原发性”器官损伤上的确切作用可能难以估计。腹内压在基线水平以下患者出现器官功能障碍（即在IAH出现之前）和IAP同时升高与器官功能恶化之间的动态变化可能提供线索。
IAH/ACS的病因（病因）
IAH治疗中要考虑的第三个因素是IAP升高的病因，这允许选择最佳的治疗方案。病程也需要考虑。经选择性腹疝修补术后，IAP最初升高至18mmHg是可以耐受的，而重症急性胰腺炎和休克患者仍需大量液体复苏以保持器官灌注。IAP值虽然相同，但有发生ACS的高风险，需要立即注意和采取措施（如镇静、肌肉放松）来控制IAP值。在开始治疗之前，应尽一切合理的努力确定导致IAP升高的潜在原因。了解患者的病史和目前的状况，以及全面的全身和腹部临床检查通常是第一个线索。定向成像，如超声或计算机断层扫描（CT）也可能是必要的。已经描述了许多IAH/ACS的危险因素，但它们大体上可分为三类：腹内容量增加，腹部顺应性下降，两者兼而有之。
腹内容量增加
这可能是由于腹腔内腔内或腔外容积增加所致。根据临床情况，可以怀疑腔内容积增加，如果有需要，可以通过医学成像技术进行诊断（例如，胃镜检查后由于气体吸入而出现胃扩张，艰难梭菌性结肠炎中结肠容积增加，或严重便秘）。腔外容量增加可能在腹腔内自由积聚或局限于腹腔集合。游离的腹部空气、液体或血液可通过床边超声轻易诊断，并可通过经皮导管引流排出。腔外腹腔积液主要与潜在的腹部疾病（如胰腺炎、腹腔脓毒症或腹腔血肿）有关，通常需要腹部超声或CT成像才能准确诊断和治疗。组织水肿通常在复苏或液体超负荷的情况下发生，这可能是腔外容量增加的另一个重要原因。在极少数情况下，IAH/ACS可能是由于实体器官体积增加（例如脾肿大或实体器官移植，例如接受成人器官的儿童）引起的。
腹壁顺应性下降
腹壁顺应性是指腹壁和膈肌的弹性决定了腹壁扩张的容易程度，腹腔容积的增加更可能导致IAP的显著增加。腹壁顺应性降低的危险因素可分为三类，包括（1）体形和生活习惯（如年龄、病态肥胖）；（2）腹壁（如烧伤痂、直肠鞘血肿、严密缝合或包扎、腹疝修补、俯卧位）；（3）合并症（例如脓毒症、烧伤、外伤或胰腺炎引起的毛细血管渗漏）。大容量液体复苏是IAH/ACS发生发展的重要危险因素之一，通常与全身炎症综合征和生物介质激活有关，由于其联合作用，腹腔内容积增加（腹水形成、肠水肿和肠梗阻引起的腔内和腔外容积）和腹壁组织水肿引起的腹壁顺应性降低。与呼吸周期相关的IAP变化发现随着呼气末IAP呈线性增加，反映腹壁顺应性。
一种基于IAH三角的实用方法
三角形的前两个元素（压力和影响）将决定是否应考虑主动尝试降低IAP，在什么时间范围内这些尝试干预及产生临床相关结果，以及需要什么程度或侵入性治疗（以及并发症的可能性）。第三个因素（原因）将决定哪种治疗方案最有可能产生预期的结果。在床边，一旦诊断出IAH/ACS，就应该问三个关键问题（图3）。
是否需要干预？
为什么干预：干预的决定将以IAP的相关增加导致的器官功能障碍为指导，该患者被诊断为可能与IAH有关的疾病，并且在这种情况下，干预预计会对IAP和器官功能产生有益的影响。IAP值、IAP随时间的演变以及器官功能障碍的程度是最重要的考虑因素。然而，测量的IAP值应仔细解释。如果半意识或完全清醒的患者IAP升高，器官功能正常或改善，降低IAP的技术可能就不那么必要，可能会导致不必要的并发症。如果镇痛/镇静IAP正常，IAH不太可能是器官功能障碍的一个因素。如果IAP持续升高，很可能是IAH的一个潜在原因，需要额外的诊断和/或治疗干预。
干预有多紧急？
干预时机：干预IAH/ACS的紧迫性取决于测量的IAP值、IAP升高率和器官功能障碍程度。在大多数情况下，不应延迟开始逐步治疗，有些情况下需要立即进行侵入性干预。一般来说，在原发性ACS患者中，干预比继发性ACS患者更为迫切，因为临床医生有更多的时间进行干预。如果尽管有最佳的呼吸机设置，但仍不能维持足够的氧合和/或通气，或者尽管有足够的液体复苏和加压支持，但血液循环严重受损，则无论其他干预措施如何，都可能需要立即减压。如果器官功能随着IAP的逐渐增加而缓慢恶化，如果可以通过这种策略避免严重并发症的发生，那么可以考虑使用一种对IAP有缓慢影响的技术。
什么是最好的干预方法？
如何干预：治疗IAH的方法选择将受到导致IAH的原因和器官功能障碍程度的指导。了解IAH的病因有助于预测特定干预对IAP的影响，包括影响的程度和影响的时间。应考虑器官功能障碍的程度和动态，以确定理想的IAP降低值和达到降低值所需的时间。许多降低IAP的技术已经被描述，干预措施可能旨在降低腹腔内容积（腔内或腔外容积），改善腹部顺应性，或两者兼而有之。
减少腔内容积
从胃肠道排出多余的容量可以通过促动力学和/或灌肠来完成。通过鼻胃管和/或直肠管或内窥镜减压可以快速安全地进行胃肠道减压，但只有胃肠道最近和最远的部分可以方便地进行干预，从而限制了它们在某些方面的预期效果患者。小肠扩张引起的IAH/ACS可能难以无创治疗。即使不需要手术来治疗潜在的疾病，减压剖腹手术也是必要的，尤其是腹部内脏水肿和IAP增加的结合会导致细菌移位甚至肠缺血。
减小腔外容积
经皮导管引流可作为某些病例（如肝硬化腹水、烧伤合并腹腔间隔室综合征（ACS）患者）的最终治疗方法，但也可作为对潜在疾病的调查仍在进行但器官功能障碍需要紧急减压（如在评估胃肠道穿孔之前或在明确治疗任何残余IAH/ACS的基础条件之后（例如，主动脉瘤破裂的血管内重建术后排空游离腹腔血）。这是对经典格言的直接挑战，即对显性腹腔间隔室综合征（ACS）的诊断等于剖腹减压术，即使在极端情况下，也应考虑ACS的病因。作为一个例子，一些急性气腹引起的腹腔间隔室综合征（ACS），成功地用针减压治疗，已经发表了。
改善腹壁顺应性
一些与腹壁顺应性受损相关的情况可以很容易地纠正，并使IAP快速显著降低。烧伤痂可用切痂术治疗，绷带可松解，体位可改变。对于其他导致腹壁顺应性下降的原因，不可能或不希望快速释放（例如，疝修补术的释放）。在这些情况下，可以尝试其他技术来改善腹壁顺应性（如镇痛和/或镇静、神经肌肉）阻滞剂和改变身体位置）。由于腹内容积的微小变化会导致腹壁顺应性下降患者的IAP发生显著变化，因此床边超声和适度腹水的清除可能缓解IAH/ACS，即使IAH的主要病因是腹壁顺应性下降，不适合非手术治疗。
剖腹减压术
减压剖腹术将减少腹腔内容积与腹腔和腹壁顺应性的关系，因此是ACS的最终治疗方法。然而，后果是相当严重的，即使改进了开放性腹部治疗技术，这应该基于目前的知识，一旦出现治疗失败，应迅速给予，如果病人的情况需要紧急干预，继续进行减压剖腹手术的决定和执行该决定都不应延误。麻醉师和/或重症医师应注意减压术可能是一个严重的缺血再灌注事件，特别是当IAP升高一段时间，患者可能需要支持措施来保守治疗干预。剖腹减压术后，仍应按照医疗治疗原则进行治疗，特别是控制改善腹部顺应性，促进原发性筋膜闭合。Cheatham等人证明了这种方法的成功。术后应密切监测IAP，防止ACS复发。
IAH/ACS患者的支持性治疗
本章着重于IAH/ACS的治疗，旨在减少IAP。重要的是要认识到，IAH/ACS的存在可能导致ICU整体治疗的改变。呼吸治疗受到影响，因为研究表明，较高的通气压力（PEEP和平台力）可以安全地用于IAP增加的患者，并且可能有必要维持肺复张。IAP升高对心血管系统和微循环；它改变血流动力学监测的正常值，并能模拟液体的反应状态。虽然液体复苏是IAH/ACS主要的危险因素（进展）。由于IAH/ACS对几乎所有器官系统都有影响，因此在支持性ICU治疗的所有方面都应该考虑到这一点，尽管对这一主题的完整讨论超出了本文的范围。继发性IAH/ACS主要是一种与复苏后液体超负荷有关的医源性疾病，因此，一种限制性更强的液体治疗方法，包括限制液体摄入或使用利尿剂排液或使用CRRT可能对改善临床结局有好处。
总结
年，WSACS公布了IAH和ACS的定义、诊断和治疗的循证指南。即使实施了这些指南，由于与IAH/ACS相关的疾病种类繁多，相关器官功能紊乱的范围广泛，以及可用于减少IAP的大量治疗方案，因此，就个体IAH/ACS患者的管理做出床边决策仍然很困难。在本章中，我们提供一个临床框架，该框架提供在日常实践中管理特定患者时如何使用指南的见解。关键的信息是，治疗不应仅仅基于IAH的程度，还应基于器官功能障碍的严重性和动态性以及IAH/ACS的病因。一般来说，IAP越高，IAP上升越快、越明显，IAP上升越严重或恶化的器官功能障碍，提示和更积极的治疗是必要的。因此，经常重新评估，考虑到IAH的进展和病程器官功能障碍，是必要的。如果根本原因得到很好的控制，一般情况逐步将改善，通常可以在开始积极治疗之前观察到进一步的IAH进程。如果有潜在的持续性炎症和液体复苏继续，IAH没有降低，应尽早考虑采取更积极的措施。
ACS腹腔室间隔综合征、MAP平均动脉压、IAH腹腔内高血压、APP腹腔灌注压
表1根据世界腹腔室间隔综合征学会腹腔内压（IAP）相关的定义（WSACS）指南。
图1年指南中提出的WSACS诊疗流程。
图2三角形图在腹内高压/腹腔室间隔综合征（IAH/ACS）具体患者中的应用
图3腹腔内高血压（IAH）治疗决策中应考虑的因素。ACS腹腔室综合征，IAP腹内压
----CritCare.Mar24;24(1):97.doi:10./s---1.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇