年4月29日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授到医院，受邀出席赤水市乡镇（社区）高血压防治中心集体授牌仪式暨高血压诊疗能力提升培训会。
一、领导重视，专家给力左起任建蓉、江廷远、余振球、王光英、田琼医院副院长任建蓉主持会议。余振球与赤水市卫生健康局副局长江廷远，赤水市卫健局党组成员、市疾控中心主任王光英，赤水市卫健局医政医管科科长黄锡锋，医院党委副书记、纪委书记田琼，赤水市高血压诊疗中心主任、医院心内科副主任胡家容出席会议。医院各科室医务人员，各乡镇卫生院与社区卫生服务中心的医务人员共计50余人参加了培训会。
江廷远讲话：近年来，随着经济社会文化的发展，高血压已成为威胁我国居民健康主要慢性病之一。高血压是心血管疾病发生、发展最主要的危险因素。规范管理高血压患者，是保护人民健康的关键，是落实“全民健康”的重要举措。
我市高血压患病人数从年人，增加人，增长率.7%，患病率达8.1%。这些患者如果管理不好，将会对患者及其家庭造成沉重的负担，影响脱贫攻坚决战的胜利。
高血压是可预防、可治疗的。在省中心关心和帮助下，我市于年成立了赤水市高血压诊疗中心。通过1年的努力，17个乡镇卫生院和社区卫生服务中心提升了高血压防治能力，高血压患者规范管理率从年的63.07%提升到79.57%，血压控制满意率从年的49.3%提高到71.68%。
我市将积极组织各医疗机构开展高血压防治工作，不辜负省中心的期盼和鼓励。将高血压患者规范管理、规范诊疗结合起来，以高血压为突破点，建立有效的医防融合机制，切实有效降低高血压引起的心血管疾病的致死率、致残率。各位学员要珍惜这次学习机会，做好学习笔记，主动积极提问和回答问题，将理论学习和实践结合起来，把高血压防治工作做好、做实，为打赢脱贫攻坚战贡献力量。
田琼致辞：赤水市位于川黔渝结合部的国家级重点风景名胜区，是全国康养结合示范基地。赤水市高血压诊疗中心落户我院，是领导对我院的信任与肯定。我们将依托省中心的指导、帮扶，以务实的态度推进赤水市高血压诊疗中心建设工作，为各乡镇与社区高血压防治中心做好示范、引领作用。
今天是一次非常难得的学习进步的机会，希望我们的医务人员能认真聆听专家的授课，虚心请教，希望余教授常来指导，给予我们更多的帮助。
余振球讲话：高血压是心血管疾病最主要的危险因素，只有控制高血压，才能预防心血管疾病的发生发展。在控制高血压工作中，县医院是主力，乡镇与社区是骨干。去年，赤水市高血压诊疗中心建立，胡家容到省中心学习。昨晚在心内科教学查房，乡镇与社区的医生都来围着查房，而且提问题都还是能回答不少。后来与胡家容谈论这些问题的时候，才知道，她学习回来后，是实实在在把知识传播出去的。
昨天来了以后，黄锡锋科长告诉我赤水市乡镇与社区高血压诊断、治疗能够做起来了，医院的药物一样，这是领导的力量。咱们这里是四渡赤水的地方，大家都是红军的后代，具有优良的战斗精神。主力（县级医疗机构）发挥了作用，领导、专家都抓业务，单位才会先进。只有一个抓，或者两个都不抓，这样的单位是不行的。
高血压等慢病防治工作是一个长期持久的事业，咱们赤水市各部门领导都狠抓工作，专家也给力，所以医院医院了。这样一来，医疗水平就能提高，老百姓健康就有保障。赤水市在贵州是很边远的地方，只有自身医疗发展好了，这里的老百姓才会有好日子过。
授牌“赤水市高血压诊疗中心”左起：长期镇、官渡镇、市中街道、旺隆镇、
元厚镇、天台镇
左起：白云乡、丙安镇、葫市镇、两河口镇、
宝源乡、大同镇
左起：金花街道、文化街道、复兴镇、石堡乡、长沙镇
二、教学查房，早晨交班余振球到医院心血管内科教学查房4月29日晚上，余振球到医院心血管内科进行教学查房。黄锡峰、胡家容，以及10余名乡镇与社区医疗机构的医务人员全程跟随学习。
第一位患者是耳鼻喉科住院患者，41岁男性，既往2+年高血压病史。余振球看了病历后强调，看一个高血压患者，一定要看出高血压原因、心血管疾病危险因素、靶器官损坏和心血管疾病。
核实患者病史，原来3年前患者体检时血压就是/90+mmHg。高中、大学、入职体检一直到3年前测血压未被告知血压高，但数值不详。当时偶有午后头昏不适。3年来服用降压药物不规律。6天前感冒后头昏加重，未测血压。3天前测血压/mmHg。此次入院后予以左旋氨氯地平+比索洛尔治疗，血压/mmHg，感头昏有所好转。
余振球规范诊疗该患者，给在场学员示范高血压患者的诊疗流程。带领学员们一步步分析高血压的原因、心血管疾病危险因素、靶器官损害及心血管疾病。并给患者调整了降压药物，建议完善高血压常规十三项检查，因此次血压波动大在感冒期间，因此也要积极除外免疫相关疾病。并让助理书写高血压专科门诊病例。
第二位患者是心血管内科住院的一位84岁老先生，因“头昏7年，伴头晕10余天”入院。余振球听完管床医生汇报病例后，对病例书写进行了指导。患者肾功能损害严重，但7年高血压病史与之不是很符合。于是老先生家属回家取来既往体检报告，并未找到7年以前的高血压相关资料。最后余振球强调，患者eGFR24.86ml/min，属于慢性肾功能损害CKD4期，要查清楚肾功能与高血压的前后关系，明确肾功能损害原因。
心脏彩超提示左室舒末内径40mm，但室间隔厚度12mm，是正常上限，说明患者的心脏还是有损害。如果找到既往的心脏彩超对比，就能一目了然。目前患者使用马来酸依那普利片、氨氯地平片降压治疗，动态血压全天平均血压/77mmHg，按肾功能损害，血压还要降至更低。餐后2小时血糖11.9mmol/l，糖尿病诊断、治疗也要及时跟上。
余振球从细节处与在场学员耐心讲解，看病不是看单一的疾病，而是看一个患者的整体，用药也要综合考虑。如该患者，肾功能损害，尽量选择从肝脏排泄的ARB类药物。且已有心血管疾病的患者，对靶器官的保护，降压药物剂量要足。要积极控制心血管疾病危险因素，积极寻找靶器官损害并尽早治疗。
第三位患者是一位43岁男性，因“反复头昏3年，加重4天”入院。余振球一边核实病史，一边给学员修改病历，并一一讲解病历书写的原则、要求。并按规范诊疗该患者，对诊疗方案提出意见。
完成了胡家容准备了教学查房，余振球主动提出再看一位重症患者。于是来到病房看了这位71岁男性患者，因脑梗死后偏瘫卧床。在查看患者腹部CT时，发现左侧肾上腺腺瘤可能，但RAAS检查结果未回。余振球给大家讲解经典RAAS系统，以及原发性醛固酮增多症的规范诊治，最后对该患者的诊疗方案提出了建议。
余教授在心血管内科参加早交班4月30日上午8点，余教授出现在心血管内科值班室，参加早交班。胡家容对医生交班的内容，病例主诉、诊断及治疗方案作出批评、指正。余振球给予肯定。
其中一位医生交班一名54岁女性患者，因“反复气促4月，再发加重7天”入院。诊断“气促原因待查：冠心病心功能III级、贫血？支气管炎？，高血压3级很高危组”。
余振球指出交班的不足，也纠正诊断应按病因、解剖结构、功能、并发症的顺序，心功能分级要写清楚按什么标准分的。
核实病史，患者高血压、糖尿病具体发病时间不详，但服用降糖药、降压药已10+年。1年前活动时气促、喘累明显。患者说“当时都活不起了”。
入院时的心电图广泛ST段改变，更要考虑冠心病不稳定型心绞痛。入院时血压96/68mmHg。血肌酐umol/L，根据体重粗算eGFR49ml/min。血钾正常。随机末梢血糖11.2mmol/L。余振球在查阅患者的胸部CT时，发现腹主动脉壁上有一个凸起。心脏彩超：左室舒末内径60mm，EF41%。二尖瓣中度反流，三尖瓣及肺动脉瓣轻度反流。
患者入院心电图、胸部CT患者多年高血压、糖尿病病史，入院时血压值偏低，血糖偏高，应该想到患者患心血管疾病可能性很大。患者1年前“都快活不起了”，这样的话语提示我们，1年前可能患有较为严重的心血管疾病。患者入院时血压不高，要考虑是否既往有右室梗死的病史。且腹主动脉已有明显的钙化，说明患者全身血管钙化也比较明显，其中也包括冠状动脉。从心电图来看，广泛的ST段改变，可以推测是冠心病不稳定型心绞痛。所以心血管二级预防药物要用好。
对于腹主动脉上的那个凸起，考虑是动脉瘤或占位，但因患者的肾功能已经是CKD3期了，不推荐增强CT、血管造影等检查，避免造影剂肾损害进一步减低肾功能。
不论是冠心病还是腹主动脉瘤，患者的血压、血糖都要积极控制达标，心衰要积极纠正，心率要积极控制在55-60次/分。
从患者后面完善的心脏彩超结果来看，患者的心脏增大明显，二尖瓣中度关闭不全伴有左室射血分数的降低。加上患者合并糖尿病，所以患者的治疗要强调ACEI/ARB的应用。
三、专家领导，座谈经验培训会议结束，余振球、江廷远、黄锡锋、田琼、医院院长田园、任建蓉、胡家容在医院小会议室，针对乡镇与县级医疗机构之间的相互配合进行了座谈。
余振球主持：从了解到和看到的情况，领导、专家一起抓业务，单位就很好，赤水市这样的经验需要尽快总结，便于在全省推广实施。请在座各位都谈谈各自的经验。
江廷远发言：赤水市在贵州省是比较偏远的，这些年通过不断的努力，以前外出就医率高达80%，今年统计已经下降至30%，这些成绩得益于县乡村一起努力的结果。医院、医院作为龙头单位，签约2套医共体单位，开展指导工作。八个统一，在人才、物质上尽量配齐，龙头单位在指导、管理、工作以及诊疗等方面，也遇到一些瓶颈，请余教授指导。
余振球：今天的主体关键在于本地的经验，很多地方都在说药品不足，但赤水解决了这个问题。国家也大力培养人才，也配备了这么多仪器，大家要联合起来做业务，这方面的经验，需要大家来总结一下。
江廷远：高血压用药，患者检查方面，我们从年开始建设医共体，边缘乡镇开展全面托管，人才、物质医院管理，不断加强硬件设施，投入2千万的设备建设。不断培养青年骨干医生，院长、副院长由龙头单位下派。
不断发展学科建设，全科、内科、外科、妇儿、产科、骨科等，不断增加新的学科，不断提升诊疗能力。作用就是本乡外出就医转变为本地就医，3年来的成效也比较明显。服务群体覆盖本市、周边外省乡镇，方便老百姓就医，外出就医率下降，还吸引外省邻近的乡镇老百姓前来就医。
医院能力提升，更好的服务人民，现在2/3老百姓都在乡镇就医，1/3在龙头单位就医，这样我们的老百姓就都有了保障。
田园：近2年来的医共体建设摸索的经验，以前赤水在全省医疗体系中是比较倒数的。今年来通过引进来、送出去、留下来的方式，不断改变观念，提升自身诊疗能力，改变过去治不了外送的情况。专家来了指导工作、培养人才，专家走了，留下队伍，外出加强，现在我们独立了。偏远乡镇也做起来了，县域内就诊率90%，上千万的医保资金留下来了。最简单的就是，单位人员体检不出市了，都在我们本土就完成了。
年，政府下了一个文件，要把最偏远的乡镇医疗机构-官渡镇做起来，要改变他们区域内3万人口的就医问题，那时候80%老百姓回去四川、重庆看病，很多还是贷款看病。经过发展，现在他们周边外省的都要过来看病了，乡镇卫生院都开展了腹腔镜等技术。官渡镇真的是从全省最差做到现在的名列前茅，但因为每次专家来，路程太远，都没有机会看到真正的情况。
医院接管了10个乡镇卫生院和社区卫生服务中心，我们既然接了，就要把它做好、做实。在高血压等慢病防治工作中，发现家庭签约医生水平不行，利用医共体进行培训，公共卫生也进行培训。医院的各科室主任进行乡镇包片负责，不搞形式主义，就是要来实际的，还要定期考察他们。
医疗条件差一点的，就做好慢病为基础。为了避免基层医生指导不了老百姓，乡镇引进专家来解决问题，提升乡镇医生服务能力。做好慢病分级诊疗、签约家庭医生，做好科学管理，基础病不出乡，大病不出县，不为了数据好看才来做事情，就是为了老百姓，让他们看病方便。
老百姓看病难在排队、求人，医院就是VIP制度，我们计划给本地居民都办理会员卡，提供上门服务，有条件的，给他们提供高端服务，贵宾接待式的服务满足老百姓日渐增长的追求。
金华社区卫生服务中心主任：医院直接调用，辅助检查是共享的，以前程序比较复杂，医院检查比较方便。
余振球问：比如肾动脉彩超，社区卫生服务中心做不了怎么办？
主任回答：把患者的信息发到医供体单位建档，患者以来就能做，具体的快捷、有效、安全的方式还在探索。
田园补充：药品我们是直接使用的龙头单位的药房，检查、检验，有条件的单位自己完成，大部分是远程给我们影像科、检验科来看，所以检查结果都是我们自己出的，就不存在不认的情况。双向转诊绿色通道，这样工作起来快捷、有效。培训基层医生很重要，医院经常组团下乡，不仅培训乡镇医务人员，针对村医和患者，我们也培训。
江廷远：基层慢病签约家庭团队11个，三级医生（县乡村）+患者的