1案例资料
1.1简要案情及临床经过
刘某某，女性，36岁，年9月4日因交通事故致头部、胸部、髋部及右下肢医院。入院后查体：神志清，胸部有触痛及骨擦音，双肺呼吸音低，骨盆挤压试验阳性，右下肢有异常活动及骨擦音；X光片示右股骨骨折，骨盆骨折。CT示肋骨多发骨折，，双侧胸腔内见高密度影，主动脉弓峡部局限性增粗，并见突出类圆形略高密度影影。入院诊断：右股骨粉碎性骨折；2.脑震荡；3.骨盆骨折；4.腰椎骨折；5.肋骨多发骨折；6.双侧胸腔积液。入院后行右股骨骨折切开复位内固定和闭式胸腔引流术。病情稳定于年9月22日出院。年8月30日，医院取出股骨内固定。于年11月14日在常规复查中，发现主动脉假性动脉瘤。年11月26医院（住院号）行介入手术治疗，住院9天痊愈出院。
1.2法医学检验
步入检查室，神情，对答流利切题，胸廓无畸形，左侧腋后线第7肋间有3cm长线状瘢痕，双下肺呼吸音低。右股外侧有16cm长线状疤痕，运动无受限。年9月8医院胸部CT片（NO:）示：主动脉弓峡部局限性增粗，并见突出类圆形略高密度影，双侧胸腔内见高密度影。符合：主动脉峡部外伤性假性动脉瘤形成，双侧胸腔积液。见图1。年11月14医院CTA检查（NO:）示：主动脉峡部见有囊袋状凸起突向主肺动脉窗，约2.8cm×1.8cm，颈宽约1.8cm，其内无明显充盈缺损。较2年前CT图像有明显进展。见图2。
2讨论
在腹胸主动脉呈囊状突起的瘤体几乎都是假性动脉瘤，该疾病临床比较少见，假性动脉瘤的形成原因多是较大暴力的外伤所致，创伤中的突发减速伤容易发生主动脉韧带附着的主动脉峡部即主动脉与降主动脉交界处撕裂，此类伤致死率高，幸存者通常动脉的外膜未完全撕裂或外膜撕裂口小，周围形成血肿，血肿机化后形成外层瘤壁，受伤处逐渐呈囊袋状突出[1]。因瘤壁不含动脉内膜、中膜、外膜三层结构，故称之为假性动脉瘤。本例在车祸当时有多发肋骨骨折，双侧胸腔积液，当时CT检查已有主动脉损伤症像惜被漏诊。被鉴定人伤后2年没有特殊不适症状，在做伤残的法医学鉴定阅片中发现主动脉的粗大异常，瞩再次做胸部CTA检查，明确了诊断，使被鉴定人得到了及时的治疗，避免了一次漏诊和灾难的发生。结合被鉴定人车祸致严重多发伤经过及受伤后的胸部ＣＴ影像表现，刘**胸主动脉假性动脉瘤与本次交通伤之间存在延续性，伤后出现多发肋骨骨折及胸腔积血，CT影像的表现符合胸主动脉假性动脉瘤的演变过程，据此可以推定被鉴定人刘某某于年9月4日遭遇交通事故，致多发伤与其胸主动脉假性动脉瘤之间存在直接因果关系。
早期诊断主动脉减速伤所致的假性动脉瘤的确有一定难度，应与真性动脉瘤和主动脉夹层相鉴别，真性主动脉瘤为主动脉呈瘤样扩张，瘤体与主动脉延续；ＣＴ的影像特点是主动脉呈球形、梭形、圆柱形不规则扩张，部分有附壁的不规则血栓影。主动脉夹层是动脉硬化或其它原因所致的动脉壁薄弱处撕裂血液进入动脉肌层，血流压力将血管内膜与外层剥离，形成双腔。ＣＴ影像可见两个明显血管腔，之间有内膜瓣分隔，增强扫描假腔密度低于真腔，真腔受压变窄居内侧，直径小于正常，主动脉各段不成比例，假腔内可有低密度血栓影［３］。二者多是动脉硬化或胶原系统等疾病的并发症，而假性动脉瘤多是外伤形成。从病史、症状、体征及影像学特点可以区别。
笔者认为，对于主动脉假性动脉瘤的法医学因果关系鉴定应注意一下几点：（１）了解致伤方式及外来暴力的大小，伤者多合并胸部的肋骨骨折及胸腔积血等。胸部的突发减速伤导致该病是其特点。（２）该损伤幸存者多为青壮年，主动脉弹性尚好，主动脉裂伤口小或外膜未完全撕裂，通过血肿机化，裂口闭合。CTA示损伤处不规则、粗大、演变为囊袋状改变。（３）对原始影像资料要仔细审阅，由于是多发伤，医院可能在匆忙的抢救中未作ＣＴ强化出现类似该病例的漏诊情况。应寻找原始影像中的蛛丝马迹，存疑的一定进一步行CTA检查。充分保障受伤者的合法权益。（４）有条件的法医临床司法鉴定机构应选择心血管外科有经验的医生参与类似案例的鉴定。
参考资料
[1]王钰,朱汉东,苏晞,等.减速伤致主动脉假性动脉瘤一例[J].中国心血管杂志,,12(3):-.
[2]陆方林,徐志云,邹良建,等.胸主动脉假性动脉瘤的外科治疗[J].上海医学,,28(11):-.
[3]潘聚锋,赵振业.胸主动脉瘤破裂死亡法医学鉴定分析1例[J].中国法医学杂志,,25(5):-.
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