12.血压管理
推荐建议
常规
高血压的诊断应该基于至少三次不同的血压测量，而且是在两次以上的复诊日进行的测量。
做出高血压诊断应至少出现两次SBP≥mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。
血压应该在每次常规临床访问中测量，包括测量服用降血压药物患者的立位血压，以排除体位性低血压，尤其是存在神经病变的患者。
非药物干预应作为起始治疗，包括减少盐摄人量、戒烟、限制饮酒（如果相关），并鼓励进行有规律的体力活动。
药物治疗应该在非药物治疗不能达到目标血压6周后开始加入。
药物治疗开始时应检测肾功能和电解质。
ACEI是开始药物治疗时的 药物，尤其是合并有糖尿病肾病时。
对于ACEI不能耐受的患者，ARBs可以作为 药物。
如果ACEI和ARBs不能使患者达到目标血压，利尿剂或钙通道阻滞剂（CCBs）应作为补充用药的 。
当患者合并有心动过速或冠状动脉疾病的时候，β受体阻滞剂应考虑联合使用。
加用α受体阻滞剂可能对老年患者有益，特别是对前列腺增生的男性患者。
某些联合用药应当避免，包括ACEI与ARBs合用、保钾利尿剂与ACEI或ARBs合用、β受体阻滞剂与维拉帕米合用。
任何降血压药物都应该从小剂量开始，根据血压下降的反应逐渐增加，直到达到 耐受剂量。
在血压控制效果不佳时，假如初始药物已经耐受，应该从另一类药物中选择第二个降压药来联用。单药联合可能提高服药依从性。
如果存在副作用或血压反应未达预期，应该换用另一类药物或者加用第三个药物。
在加药或者增加剂量之前寻找血压控制效果不好的可能原因。
可能需要下调用量，尤其是多药联用和肾功能下降的时候。
类别1：功能独立的患者
这些患者应该达到低于/90mmHg的目标血压。
所有的治疗方案一般都适用于这种类型患者。
类别2：功能依赖的患者
原则上与类型1：功能独立患者相同。
非药物干预就达到目标血压是不可能的。
利尿剂可能导致跌倒和排尿不便，故应慎用于极度虚弱或存在行动或平衡能力受损的晚期痴呆患者。
护理人员应当具备充足的知识，可以帮助患者安全执行降压治疗。
亚类A：虚弱患者
目标血压定为/90mmHg可能是合适的。
亚类B：痴呆患者
有认知障碍的患者血压目标应定为/90mmHg。
对于晚期老年痴呆患者，严格的血压控制可能没有更多的益处。
对于进入晚期老年痴呆并且护理支持条件较差的患者，药物使用要慎重。
类别3：临终关怀患者
除非血压立即威胁生命，否则严格控制血压是不必要的，撤销降血压药物的使用可能是合适的。
非药物干预通常不可能或者没有指征。
如果降血压治疗认为是必需的，ACEI和ARBs仍然是用药选择。
基本原理和证据依据
高血压是糖尿病患者的常见合并症，一般比在非糖尿病患者中常见1.5到3倍。大多数2型糖尿病患者（60%-80%）死于心血管并发症，多达75%的特定心血管并发症归因于高血压。糖尿病伴高血压患者发生糖尿病特殊并发症如肾病和视网膜病变的风险也会增加。
控制高血压可以减少中风和其他不良心血管事件发生的风险。年的一项关于75岁以上老年高血压患者随机对照试验的荟萃分析得出的结论是，控制高血压能减少心血管疾病的发病率、死亡率和心力衰竭的发生率，尽管总体死亡率没有影响。
目前比较控制在不同血压范围对老年糖尿病患者的临床预后影响的随机临床试验很少。正因为缺乏随机临床试验数据，所以一般推荐建议老年糖尿病患者的目标血压要小于/90mmHg。在65岁以上人群中，ACCORD研究中血压试验结果发现把收缩压控制在mmHg以下比把收缩压控制在mmHg以下并没有更多的益处。
年纪很大的老年高血压患者使用药物治疗可以降低心血管疾病发生率和死亡率的风险。然而将血压控制在ACCORD研究所建议的血压范围内，可能会有潜在的危害。并且对以老年人为主的参与国际维拉帕米SP/群多普利研究（INVEST）的糖尿病队列进行的延长随访观察数据表明，当治疗后SBP控制在mmHg以下或DBP控制在65mmHg以下时，死亡率会增加。
生活方式干预被推荐为老年患者控制血压的 步，尽管缺乏关于老年糖尿病患者研究的特定数据。对照试验显示通过限制钠的摄入，SBP下降了大约5mmHg，DBP下降了2~3mmHg。DASH饮食包括每天最多摄入2.4克钠。
老年糖尿病患者用药物控制高血压的直接证据是有限的，怎样控制高血压已经从其他研究中推断出来。这些推论大多数是从老年高血压患者的试验和有糖尿病患者参与试验的子集分析中得来。
ACEI已经被证明可以防止或者延缓糖尿病的微血管和大血管并发症。ACEI可以延缓糖尿病肾病的进展，并且在延迟2型糖尿病高血压合并有大量蛋白尿患者肾衰竭（即肾小球率过滤率GFR低于15ml/min/1.73m2或者需要透析）的发病上比其他药物更加有效。ACEI应该被认为是糖尿病合并高血压的老年患者的 药物，这类药物被证明在合并有冠状动脉疾病、微量白蛋白尿和糖尿病肾病时仍有生存益处。
ACEI的主要不良反应包括低血压、慢性干咳和很少见的副作用，如血管性水肿或皮疹。ARBs是得到证实的一类替代用药，也能够减少糖尿病合并高血压的老年患者的发病率和死亡率。ARBs可以作为一线治疗药物，替代ACEI用于那些不能耐受ACEI的高血压患者。ACEI和ARBs的肾脏保护作用可能独立于其降血压作用。
β受体阻滞剂可以考虑使用，尤其是用于心率快的患者。对β受体阻滞剂的主要担忧是其会遮盖低血糖症状。然而UKPDS研究显示使用P受体阻滞剂和ACEI的患者严重低血糖发生率相似。β受体阻滞剂可以作为心动过速和/或冠状动脉疾病患者联合治疗的一部分。
吡啶类钙通道阻滞剂（CCBs）能减少糖尿病伴高血压患者心血管事件的发生。然而，这类药物已被证明不如上两种药物在减少一些心血管终点和减缓糖尿病肾病进展上的作用。
两个大型试验也表明了2型糖尿病患者使用 吡啶类CCB比使用ACEI发生致死和非致死性心肌梗死的风险大大提高。因为CCBs药物在一些试验中结果稍差，所以这类药物通常用作联合治疗，或者作为那些不能耐受其他优选治疗药物的 治疗。
有时可能需要联用两种（或三种）药物治疗来控制血压，这也被认为是严重高血压的初始治疗。联合治疗应包括不同类药物的 药物。如果单一治疗不能控制血压时，通常是在ACEI或ARBs基础上加上一种利尿剂或者CCB药物。注意，有些药的组合治疗应该避免（见推荐建议）。
在常规临床实践中的执行
血压应该在对老年糖尿病患者的每次常规复诊中测量。终末器官损伤及其他并发症的基线和定期评估应该被执行。重要的是要考虑和排除可能是可逆性的高血压继发原因。医疗保健人员和护理人员应该对药物的作用和副作用有所了解。
评估和临床审查指标
达到目标血压的患者比例，高于目标血压范围的患者中使用药物治疗或非药物治疗的比例都要被确定。是否经过培训、工作人员的熟练度和适当测量设备的可用性都应该被确定。
可能的指标
13.血脂异常管理
推荐建议
常规
脂类评估是心血管风险评估中不可或缺的一部分。
初诊时应全面评估血脂谱，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和 三酯，并在随后定期进行评估。
非药物干预应该包括考虑到老年人总体营养原则的饮食（见于第8章：营养、体育锻炼和运动）。
所有老年糖尿病患者面临的心血管疾病（CVD）发生风险高，应该考虑他汀治疗，除非存在禁忌症或临床认为不适合使用。
使用低剂量他汀类药物，监测副作用指标（特别是肌肉和肝脏）或可能的药物相互作用。
血脂一般控制目标值如下：LDL-C22.0mmol/L（80mg/dl）， 三酯2.3mmolhdl-c=1.0mmol/L（39mg/dl），非高密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L（97mg/dl）。在确诊CVD患者中LDL—C应1.8mmol/L（70mg/dl）。
其他降脂治疗（非诺贝特、胆汁酸螯合剂、依泽替米贝、烟酸缓释片、浓缩ω-3脂肪酸）适合那些达不到脂质目标的或者不能耐受传统药物的患者。烟酸应避免用于高龄糖尿病患者。
类别1：功能独立患者
这类患者应该积极管理以减少CVD发生风险。
所有的治疗方案一般都适用于这种类别患者，他汀类药物作为一线治疗方案。
类别2：功能依赖患者
治疗原则与类别1：功能独立患者相同。
非药物干预可能不能执行。
护理人员应当具备充足的知识，可以支持安排进行降脂治疗患者的安全管理和监测副作用。
亚类A：虚弱患者
当有临床症状表现时，他汀类药物应该使用，特别是在合并有CVD的患者中。
仔细监测他汀类药物发生肌肉副作用指标。
他汀类药物不能和贝特类药物联合使用。
脂质目标值和脂质测量频率可以放松。
亚类B：痴呆患者
脂质目标值和脂质测量频率可以放松。
他汀类药物可考虑适当应用于非动脉粥样硬化性痴呆。
对于晚期老年痴呆并且护理支持条件较差的患者，药物使用要慎重。
类别3：临终关怀患者
降脂治疗通常是非必需的，撤销治疗可能是合适的。
基本原理和证据依据
糖尿病患者是CVD的高危人群，虽然流行病学研究表明冠心病与高胆固醇的相对风险随着年龄的增长而降低。降脂对于减少心血管疾病的发病率和死亡率有显著好处。血清胆固醇每降低1mmol/L可以减少40-49岁人群的冠心病死亡率50%，50-69岁人群33%，70-89岁人群15%。虽然相对风险的降低随年龄增加而减少，但由于动脉粥样硬化和CVD在老年患者中的高患病率，降低胆固醇对减少冠心病的 效应更大。
此外，在老年患者中，高胆固醇与中风发生风险之间成反比关系，而关于高胆固醇与非心血管疾病死亡率之间的关系存在相矛盾的数据。然而在年龄大于80岁的老年人群中降脂治疗效果的证据有限，临床医生需要根据患者的个体情况具体分析是否进行降脂治疗。
2型糖尿病患者的代谢性血脂异常主要特点是在极低密度脂蛋白（VLDL）颗粒中的 三酯中度增加，在小HDL颗粒中携带的HDL-C水平降低和LDL-C水平升高，这些可以使发病率和死亡率增加。在老年糖尿病患者中，低水平的HDL-C与CVD和缺血性中风发生风险的增加有关。
高脂血症不仅是冠心病的一个重要危险因素，还是主动脉瓣疾病、中风和外周血管疾病包括腹主动脉瘤和很多梗死性老年痴呆的危险因素。引起血脂升高的继发原因应该排除，特别应该排除饮酒过度和甲状腺功能减退。
最近对老年人群的他汀类药物治疗进行了综述。他汀类药物最有利于预防心血管事件，特别是在已经患有冠心病的人群中，还可降低血管事件发生和死亡率。在脑血管疾病的二级预防中，他汀类药物可以减少缺血性中风的复发，但是会增加出血性中风的发生风险。他汀类药物对老年CVD患者的一级预防效果尚不清楚，一项研究表明5年以上效果增加， 年的预防效果与安慰剂效果相差无几。
在老年人群中，高剂量或者高效能的他汀类药物不能增加降脂效果，但会增加这类药物的副作用发生风险，如肌病和认知障碍。随着年龄的增长，老年人的身体大小尤其是肌肉的重量会减小，肝肾功能会降低，所以同一剂量的药物对老年人来说可能剂量过大。
限制他汀类药物使用的最常见副作用是肌肉症状一肌痛、肌炎和很少见的横纹肌溶解。肌肉症状发生的风险与他汀类药物使用的剂量有关，并且在70岁以上人群中，由于年龄有关因素影响，如多种药物使用、合并症和肌肉减少症，肌肉损伤的风险会增加。他汀类药物引起的疾病可能对老年人群的影响更大。
他汀类药物对认知功能的影响是有争议的。在痴呆人群中，他汀类药物对认知功能的下降、总体功能、日常生活的行为或活动的影响并不显著。然而一项研究报道说停止使用他汀类药物与阿尔兹海默症的认知功能改善有关，再使用他汀类药物与认知功能下降有关。
当他汀类药物的临床作用消失时应停止使用。而对于那些患有严重身体疾病或者认知障碍严重的人群，或者在患者生命的 时期，治疗目标已经从预防改变到姑息，那么降低血管事件发生的风险和死亡率可能不再重要。
贝特类药物，包括吉非罗齐和非诺贝特，可以单用或者用于血脂异常治疗的辅助治疗，特别是在高 三酯和/或低HDL-C的人群中。贝特类药物主要是影响 三酯和HDL-C。在老年人群或患有慢性肾脏疾病（CKD）的患者中，吉非罗齐和他汀类药物不能联合使用。
在老年人群中使用其他药物的数据有限。烟酸会使高血糖恶化，所以不推荐用于老年糖尿病患者。胆汁酸螯合剂在老年人群中依从性很差并且有很多副作用，所以要谨慎使用。
在常规临床实践中的执行
脂质检测是CVD发生风险评估的一部分。应该考虑引起血脂升高的继发原因，尤其是发生代谢性血脂异常时。由于CVD发生风险在所有老年人群中都是高的，即使那些没有确诊CVD者，他汀类药物治疗都应考虑。在常规基础上监测血脂水平可能不是必需的，但是详细监测他汀类药物可能的副作用，特别在肌肉方面的副作用，是必需的。
评估和临床审查指标
管理老年患者的血脂水平应该作为多层面糖尿病护理方法的一部分。关于动脉粥样硬化性疾病的调查，如冠状动脉疾病、外周动脉疾病、症状性颈动脉疾病或腹主动脉瘤和早发冠状动脉疾病家族史，应该作为初诊时全面筛查的一部分，此后应定期评估。
14.住院（包括手术）糖尿病患者的护理
推荐建议
常规
所有住院的糖尿病患者的病例档案上应该有糖尿病详细资料。
所有住院的糖尿病患者应该有血糖水平和HbA1c。测量结果，并将检测结果告知医疗小组所有成员。
急诊室必须有清晰可见的标志说明所有危重的老年患者必须检测血糖。
医院应该为所有住院的糖尿病患者的治疗事宜指定一个负责人以：
管理和协调有关住院的糖尿病患者管理的治疗系统。
医院工作人员进行有关糖尿病患者需求的培训。
实施措施使糖尿病患者可以自我管理糖尿病。
安排出院患者的自我管理培训和定期随访。
所有住院的糖尿病患者（和他们的医疗/护理团队）应该做好与糖尿病多学科专家团队交流的准备。
鼓励糖尿病患者进行自我管理应该纳人常规病房护理。
通常空腹状态下目标血糖8.0mmol/L（mg/dl），餐后目标血糖10mmol/L（mg/dl），注意严格避免低血糖的出现。
评估血糖控制和代谢情况及血管事件的发生情况（尤其是肾脏和心脏血管状态）比制定治疗程序更重要：可以在同时或先于治疗程序之前为糖尿病管理提供建议。
为住院患者的手术和手术操作确保规定和商定协议的使用。
在一定情况下静脉注射胰岛素是正确的，例如长时间手术操作或者代谢失调时。
当需要静脉注射胰岛素时，通常使用葡萄糖/胰岛素/钾溶液。
皮下注射胰岛素应使用基础和餐时胰岛素方案，不应使用可调量性胰岛素持续输注装置（slidingscaleinsulin）。
避免老年糖尿病患者非必要住院的策略在社区和初级保健机构应是一个重要的考虑问题，还应该治白癜风方法北京专业白癜风医院是哪家