腹主动脉瘤EVAR术后，与男性患者（名）相比，女性患者（名）的5年死亡率无显著差异，动脉瘤相关死亡率较低，无动脉瘤破裂发生。女性患者解剖条件更差，但平衡解剖因素后，女性患者仍有较高的Ia型内漏发生率，但再干预率无显著差异。
——摘自文章章节
背景和目的
罹患腹主动脉瘤（AAAs）患者的男女比例为4:1，但研究显示女性患者的预后更差。女性患者动脉瘤破裂的频率是男性的4倍，且发生破裂时瘤体直径更小。因此，许多学者认为女性患者应该尽早接受修复，并建议对目前不区分性别的直径5.5cm的修复指征进行调整。美国血管外科学会最新的指南建议“年轻健康的患者，特别是女性，瘤体直径5.0到5.4cm之间，早期修复可有更多获益。”采用更多考虑个体和性别差异的指标来确定干预阈值（而非目前单一的瘤体直径），将增加符合修复标准的女性患者的数量。然而，在扩大动脉瘤修复指征之前，需要确定对于这部分人群腔内修复的结果是否与男性患者存在差异。多项试验和最近的荟萃分析显示，女性在开放性和腔内修复术后围手术期和长期的发病率和死亡率均高于男性。女性在腔内修复术后的死亡率高于男性，在开放手术中这种差异更为显著。除此之外，女性患者不适合进行EVAR修复的比例更高，主要由于是瘤颈较短、成角较大以及入路血管尺寸不足等较差的解剖特征不符合移植物的IFU。来自Endurant覆膜支架全球注册研究（ENGAGE）的早期试验结果以及长期真实世界临床数据显示，EVAR可获得较低的并发症率和死亡率，并有文献报道EVAR可成功地治疗部分解剖条件不佳超出移植物IFU的患者。来自麻省总院血管外科的ThomasO’Donnell医生等，利用前瞻性的ENGAGE数据库探讨采用Endurant覆膜支架行EVAR修复AAA是否能在女性患者中取得同等疗效，其疗效是否能够持续，研究结果发表在权威国际期刊JVS上。研究方法
作者使用2:1倾向性评分匹配，比较了在Endurant覆膜支架全球注册研究（ENGAGE）数据库中男性和女性患者的长期生存率、动脉瘤相关死亡率、内漏和再干预率。ENGAGE是一个前瞻性的，真实世界的标准肾下EVARs的注册研究。迄今为止，该注册研究已经涵盖来自六大洲30个国家的79个中心的名患者。研究结果
数据库共有男性患者例，女性患者例，配对后获得例患者（男例，女例）。女性患者年龄较大，动脉瘤较小，髂动脉较小，瘤颈部较短，成角较大，且更多采用超适应症适用的情况（p0.）。
围手术期与男性患者相比，女性患者术中造影I型和II型内漏的发生率较高（12.9%vs6.6%；P0.01）及（20.5%vs13.7%；P=0.04），但在病例随访结束时内漏的发生率无差异（I型，1.5%vs1.1%，[P=0.64]；II型，15.9%vs12.1%，[P=0.20]）。女性患者髂内动脉弹簧圈栓塞率较低（1.5%vs5.6%；p=0.04），术后住院时间较长（6.66dvs5.65d；p0.01）。。
5年随访期间，女性患者的总死亡率与匹配的男性患者相当（34%vs38%；HR0.89[0.61-1.29]；p=0.54），动脉瘤相关死亡率较低（0%vs3%；p=0.）。女性患者术后5年内发生Ia型内漏的比率较高（10%vs1%；p0.），但再次腔内干预的比率无明显差异（14%vs16%；p=0.40）Fig3。调整解剖因素后，女性性别仍与长期Ia型内漏风险显著增高独立相关（HR4.8[1.2-20.8]；p=0.04）。随访期间没有女性患者出现动脉瘤破裂，一名女性患者转为开放手术。
表2
表3
表4
图1
图2
图3
研究结论
尽管解剖条件更具挑战性，女性患者接受Endurant支架EVAR治疗后，围手术期和长期预后与男性患者相当，生存率相似，转开放手术率和再干预率低，随访中没有动脉瘤破裂。然而，即使考虑到解剖上的差异，女性患者也有较高的Ia型内漏发生率。本研究结果表明，随着更好的腔内器械的使用，临床结果在性别上的差异已经缩小，内固定、开窗等技术的应用可能在提高复杂瘤颈患者临床结果方面发挥重要作用。一点思考
尽管解剖条件更具挑战性（三分之一的女性患者存在超适应症适用的情况），但女性患者EVAR长期生存率、无动脉瘤生存率及再干预率与男性患者相差不大。然而，女性患者术后近端内漏发生率也明显较高，这一现象在考虑了性别间的解剖差异后依然存在。
现代腔内移植物由于其输送器外径尺寸较小、IFU适用范围广、贴合度好，能够满足女性患者动脉解剖条件复杂的实际情况。尽管此研究中女性患者的解剖条件不佳，但技术成功率与其他现代腔内移植物相似，且再干预率较低。多项研究表明，女性患者的髂动脉通常较小、更扭曲，也强调需要低外径、更加贴附的腔内移植物来完成EVAR手术。
瘤颈解剖条件差的患者，尤其是女性患者，需仔细考虑是否适合进行腔内修复或者开放手术。而目前开窗、分支移植物、烟囱以及潜望镜技术等方法提供了新的解决方案，通过扩大近端锚定区，克服了短瘤颈引起的问题。而女性患者的血管直径小，女性患者将受益于小尺寸、贴附好的开窗支架。这应该是未来腔内移植物发展的一个重点方向。
在这项研究中，名女性患者的样本量较大，而女性患者仅占ENGAGE研究的11%，这一比例高于其他移植物注册研究，但低于医疗保险人口中的17.6%。尽管不在移植物IFU范围内，仍有相当比例的女性患者接受EVAR治疗，表明这一人群并不是一个经过高度筛选的临床试验队列，较好地反映了Endurant支架在真实世界使用的情况。
该注册研究没有记录再次干预的指征或干预措施，而研究中女性患者的Ia型内漏发生率明显较高，而再干预率无差异，因此需要进一步研究再干预的类型和指征，以确定女性患者内漏率高而再干预率相似的原因。此外，这研究没有考虑到那些由于解剖条件限制无法进行修复的女性患者，也缺乏关于内漏患者的瘤腔形态的长期数据，因此无法知晓瘤腔演变的差异是如何影响再干预率的。
本文由宋超医师审校及组稿李振江医师编译
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