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语音是翻译者对整篇文章的概括
作者
AlizaAbeles,RichardMarkKwasnicki,AraDarzi
摘要
自20世纪90年代末引入加速康复外科（ERAS）的概念以来，此想法贯穿整个手术周期实施特定干预措施，已证明对于患者围手术期的康复是有益的。微创手术是ERAS的一个组成部分，并且大大改善了术后结果。ERAS可适用于所有外科专业，通用核心原则与增加的特定专业干预措施一起使用，以实现全面的方案，从而改善临床结果。由于支持个别方面的证据很少，缺乏监测和支持依从性的方法，ERAS在主流实践中的广泛应用受到阻碍。每个阶段都需要采取多种措施，没有单一的结果指标可以完全反映手术后的康复情况。最近，术前已成为许多改善临床结果的策略的目标，称为康复治疗。外科手术中的技术创新还提供了克服ERAS方案内的阻碍的机会，例如，使用可穿戴活动监视器来记录信息并在手术期间向患者提供反馈和鼓励支持。对ERAS进行现代化改造并为跨专业的关键策略提供证据最终将导致更好，更可靠的患者结果。
关键词
加速康复外科;腹腔镜手术;预康复;成果措施;技术
引言
加速康复外科（ERAS）的概念最初是由Kehlet提出的，他在20世纪90年代后期探讨了可能决定术后发病率的因素。他确定了潜在的风险因素，需要在手术前进行识别和治疗，以尽量减少手术应激对患者的影响。他还倡导在多学科框架内实施的想法。这些成为了一系列干预措施，这些干预措施已被制定成标准化的方案，以跨越患者在整个手术过程，其中包括术前，术中和术后阶段的不同要素（表1）。
结直肠手术是21世纪初实施ERAS的第一个专业。早期研究证明了可行性，并证明与标准治疗相比，患者可以从缩短的住院时间和减少的术后肠梗阻和心肺并发症中获益。ERAS也被证明在急诊结直肠手术情况下是安全和可行的，可以住院时间缩短和加速肠功能的康复。
年针对结肠外科ERAS指南的共识审查检查了每个ERAS干预的证据基础，并提供了分级建议。尽管给予了强烈的推荐评分，但并非所有干预措施都有高水平的证据表明其有效性（表2）。
ERAS和腹腔镜手术
微创手术已被证明可以减少术后疼痛，住院时间和并发症。最近的研究已经发现了在加速康复计划中使用腹腔镜技术。例如，LAFA研究，表明腹腔镜手术作为加速康复外科计划的一部分，与开放性手术相比，显着缩短了住院时间。其它各组之间的结果包括发病率，再入院率和生活质量相似。登记试验发现，与开放性手术组相比，腹腔镜组有益，住院时间和30d再入院率之间存在统计学显着差异，但组间的身体疲劳程度或其他次要结果无差异。
最近出现了单侧切口腹腔镜手术（SILS），机器人手术和自然孔口经腔内窥镜手术形式的较新的微创技术。尽管仍处于早期阶段，正在进行研究，但SILS已被证明可降低术中转开腹术的转换率，并缩短住院时间。机器人手术优于单纯的腹腔镜手术，包括七个自由度和过滤精度的能力，这可以有利于要求更高的手术，例如直肠切除术。机器人手术已被证明既安全又可行，短期结果与传统腹腔镜手术相当，但手术时间更长，费用更高。ROLARR（机器人与腹腔镜直肠癌切除术）是一项随机对照试验RCT，旨在比较机器人与腹腔镜手术的益处，其结果尚未公布。
腹腔镜手术和ERAS的最终好处基本相同;改善结果和加速康复。鉴于腹腔镜手术已被证明能够改善结果，并且作为ERAS的一部分，它可被视为任何可应用微创手术的ERAS方案的重要组成部分。
特殊专业ERAS
大多数专业都采用了ERAS的原则，每个专业都制定了自己的特定协议和指南。包括术前，术中和术后要素的一般性总体思路，但实际干预和证据基础是专业特定的。具有类似手术程序的特殊部位，即下腹部/盆腔内的特殊部位，在其方案中往往具有相似的元素，例如结肠手术和妇科肿瘤手术，建议不要进行术前肠道准备，避免鼻胃管插入，并在有专业知识的情况下使用微创手术技术。泌尿外科也有类似的建议，但仍然在等待使用微创技术后的长期肿瘤学结果。
关于胰腺加速康复外科的综述强调了腹腔引流管的放置是ERAS胰腺切除术方案中备受争议的因素。历史上已经使用腹膜内引流来帮助识别胰腺瘘或吻合口漏。这种胰腺渗漏可导致血管糜烂，出血和脓毒症。最近的一项mate分析得出结论，那些没有引流的患者死亡率较高但整体并发症较低。目前的ERAS指南推荐风险较低的患者系统性术后引流并尽早去除胰瘘，但这些建议可能会有所改变，因为后续的研究会进一步证实。在减肥手术中，术前因素被认为具有重要的术后益处，包括术前体重减轻，术前运动和充足的营养补充。研究表明，术前体重减轻是术后体重减轻的积极预测因子。加上肥胖患者常见的已知营养缺乏症，这些元素似乎是任何减肥ERAS方案的必要补充。
其他特殊要素包括胸外科术前的术前呼吸的物理治疗训练。这可以改善手术后肺容量减少的患者的运动能力和肺功能。在骨外科手术中使用超前的镇痛和局部注射麻醉被认为可以使早期运动和增加的肢体运动继发于减少的躯体感觉。使用通用元素作为专业指南的基础，并增加了特定的干预措施更全面的ERAS协议，改善每个专业的结果和康复。
当前的研究见解和方向实施ERAS的障碍
尽管有证据表明术后结果和康复有所改善，但不同中心的ERAS实施情况各不相同。McLeod等报道，在18项特定的ERAS指南建议中，只有两项达到的合规率大于75％。P?dziwiatr等在一段时间内实施了ERAS方案，发现尽管第一组患者的依从性仅达到65％，但第三组患者的依从性上升至89.6％，即随着时间的推移逐渐改善。最近，ERAS合规小组发现ERAS协议在择期结直肠癌切除术中的顺应性约为75％，但中心和因素之间存在差异。符合ERAS方案与更好的结果相关，并表现出一种“剂量——依从性”形式，随着依从性的增加，并发症减少。腹腔镜手术和静脉输液治疗特别显示与并发症风险降低有关。
某些元素比其他元素更易于实施，例如，如果它们已经成为常规治疗的一部分，例如，预防性使用抗生素，血栓预防和使用微创技术。有些因素更难以实施，需要加大努力，包括：无肠道准备，早期导尿管拔除，无阿片类药物和限制性液体治疗。对ERAS协议依从性的早期研究表明，术后因素的依从性对结果有显着影响，但很难确定哪些特定因素对结果有独立影响。相反，Ahmed等的综述发现，尽管不包括推荐的ERAS方案的所有组成部分，但研究取得了类似的结果。此外，系统评价研究ERAS与标准治疗的随机对照试验无法表明，具有更多元素的ERAS方案比具有更少元素的方案更成功。
鉴于实施的障碍以及确定ERAS协议中每个组成部分的相对重要性的困难，我们假定采用灵活和个性化的方法而不是严格的方案，医院确定要包括哪些要素。他们的特定协议。鼓励实施ERAS和提高合规性的因素包括：任命特定的ERAS协调员，使用参与的多学科团队，特定的ERAS单位/病房，关于ERAS的益处和定期审计的特定教学课程。
无论哪个要素都包括在内，审查符合ERAS协议以及测量患者结果，都是审查ERAS实施过程的重要组成部分。
结果措施
ERAS背后的推动力是加速术后康复，因此有必要客观地评估康复疗效。已经使用了许多方法测量结果，但最常报告的是住院时间。然而，这种替代的康复措施可能会受到外部环境的影响，例如患者对出院日期的预期，社会或支持系统不到位，医院管理问题都无法处理出院摘要或分发必要的药物。此外，尽管满足出院所需的必要临床指标，例如血液检查和生理学观察，但患者不太可能恢复到其功能基线，因为出院的依据是患者在社区康复是安全的。研究的其他临床结果包括30天死亡率，30天再入院和术后并发症。这些结果通常作为临床记录的一部分记录，并可与住院时间一起使用。然而，他们只提供对再入院或接受治疗的患者的主要并发症或术后问题的见解。几乎没有信息可以表明患者长期在家中康复的情况。
自年以来，英国的NHS已邀请患者在髋关节置换，膝关节置换，腹股沟疝和静脉曲张手术后填写患者报告的结果问卷。这些问卷测量患者的健康状况，并在手术前后的单个时间点收集与健康相关的生活质量。这已被引入以提供所提供的护理质量的指示。这些结果测量更注重患者，与他们自己环境中的日常生活及其恢复正常功能有关。King等评估了ERAS方案对生活质量的影响。与历史对照组相比，接受ERAS方案手术的患者使用经过验证的QOL问卷（EORTCQLQ-C30）。在生活质量方面，两组之间没有统计学上的显着差异。另一项研究测量术后疲劳作为比较ERAS与传统治疗的长期结果。结果显示，两组术后疲劳水平均显着增加，即出院前达到最高水平。然而，ERAS组达到的峰值水平明显较小。他们在术后第30天也表现出明显较小的疲劳后果评分。最近，ERAS的支持者开始中科治白癜风疗效更显著如何诊断是否是白癜风