杨超：深耕循证血管外科路
跟诊专家：华中科技大学同医院
血管外科主治医师 杨超
跟诊记者：庞书丽
一个多月前的某天夜晚，华中科技大学同医院血管外科主治医师杨超过得似乎不省心。这天凌晨，院内急诊科转来了一位患者，患者右下肢剧烈疼痛、小腿冰凉并青紫，就诊前由于医院转了一圈，最后经人推荐才来到这里。杨超接诊后，马上进行相关检查，发现患者下肢肌肉已有坏死表现且缺血时间很长，诊断为：腘动脉瘤合并下肢动脉栓塞、急性下肢缺血III级，按照常规治疗方案得考虑截肢。
“不行，我们坚决不要截肢，希望能保住这条腿。”对于这个方案，患者与家属都不愿接受。医患之间能达成共识吗？
医患同心走上保肢“长征”
“现在关节能伸直吗？”“不疼的时候可以了。”周二上午，记者跟随杨超查病房时，见到了这位患者，他弓起右腿躺在床上，一条引流管穿进了右小腿。腿似乎如他所愿保了下来。
“40多天了，做了5次手术，我们都说出现了奇迹。医院都不肯帮我保肢，李毅清教授这个团队太厉害了，尤其是杨大夫，在医学方面非常严谨认真，讲究科学，对病人也友善。现在我的恢复超过了自己与他们的预期，还有一个星期就能出院了，医院做康复，这样比较省钱。”记者趁着杨超走开的间隙，采访了患者，没想到他一开口就滔滔不绝地夸赞起来，“你帮我多宣传宣传，我也打算写个感谢信来。”
杨超告诉记者，急性下肢动脉缺血的黄金救治时间是6~8个小时，医院时发病了将近24小时，而且是在腘动脉瘤基础上并发的，右下肢动脉长满了栓子，缺血程度与肌肉坏死程度按治疗指南，必须要截肢。但患者与家属坚决要保肢，并表示出了高度的信任，医患之间充分沟通后，在科主任李毅清的指导下，他顶着巨大的压力与风险，迅速开展手术，“当时他右下肢很多肌肉已经坏死了，但只要稍微有点形态的我们都尽力保留下来，从第一次手术后，每个星期都做一次清创手术，接下来如果引流液逐渐减少，能顺利把引流管拔掉，没什么问题的话腿就保住了，目前观察应该可以。虽然功能不能恢复，但患者的心理至少获得了安慰。”杨超描述期间的艰辛，表示这也是医患同心的结果，“我告诉他，咱们这是要走长征，过程可能很辛苦，也可能不成功，但我们会陪你一起走。当时我的心理压力很大，万一花费几十万腿还是保不住，对医生和患者都是一个考验。”
来到一位30多岁的女士面前，杨超爽朗地问：“心理压力大不大？”“有点大。”女士苦着脸回答。“你听说过大动脉炎没有，蛮害怕的是不是，不要害怕。”杨超解释，大动脉炎是一种慢性病，因好发于年轻女性，又被称为“东方美女病”，需要长期规律地治疗。看到女士那么担忧，他查看血管造影后，安慰她：“你目前血管还可以，你很幸运，属于早期病变而且没有发生在关键部位。这种情况只要长期规范地治疗，多数人可以控制得很好。”一番分析，女士放松了些，他最后还交待：“要重视，不要乱投医”。
杨超查房时，脸上总挂满笑容，豁达的笑声不时回响在病房里，家属见到他都热情地打起招呼，可见平时的融洽相处。武汉协和血管外科设有多张病床，在行业里是湖北省实力最强、全国规模最大的，记者在病房里见到“床无虚席”。虽然患者多，但杨超查房时对每位患者都仔细询问、细心叮咛，认真聆听他们的心声，关怀还体现在一些细节中：搭着老大爷的肩膀抚慰，帮患者盖好被子，等等。下午出门诊时，他也认真为患者问诊答疑，甚至其他学科的患者误打误撞找上门来都帮着解决问题。
简单一个动作挽救下肢
急性下肢动脉缺血的原因主要有动脉硬化闭塞症、动脉血栓栓塞、动脉血栓形成等，通常发病6~8小时后肌肉组织会产生不可逆性变化。记者在病房里，见到了许多下肢缺血的患者，不免唏嘘。
“这种病的治疗真的就是与时间赛跑，但早期发现其实只需一个简单的触摸足背动脉（位置表浅，在踝关节前方，经拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间前行，在足背可摸到其搏动）的动作，就可以挽救很多患者，避免很多悲剧，当然并非所有足背动脉搏动异常或下肢痛都是缺血，但应该首先考虑血管病，确诊做个彩超就行了，又便宜又快。”杨超说，曾有两位患者，彼此是邻居，在这里的病房碰面了。同是急性下肢动脉缺血，一个保住了腿痊愈出院，因为他发病时及时来这确诊后手术，另一个却误以为腰椎间盘突出，给予对症处理，回家躺了一天，第二天下肢就发黑了，医院肢体已经坏死只能截肢。产生这种结果的区别就在于一天。“当时他如果马上摸摸自己的足背动脉，悲剧就不会发生。还有人脚趾红肿，以为是甲沟炎，一拔脚趾甲，疼痛反而加重，脚趾发黑，这才发现其实是局部缺血导致的。如果能在拔甲前触摸一下足背动脉，就不会出现这种结果。”
“不同类型的急性下肢缺血症状几乎一样，但处理方式不同。像下肢动脉硬化闭塞症，与颈动脉硬化、冠心病属于同一种病，也叫‘腿中风’，如果是在此基础上的原位血栓形成，打个比方，就好比锈迹斑斑的水管掉进了菜叶，不但要把菜叶拿掉，还要把水管修好，意思是先把血栓取掉，再放支架扩张血管，称之‘杂交’手术。但如果是动脉血栓栓塞，只要取掉血栓效果就很好，因为水管本来是好的，把菜叶掏掉就行。不过急性动脉血栓栓塞绝大部分来源于心脏的异常栓子掉下去，如果心脏找不到原因就要注意其他来源的栓子。还有，假若缺血程度重时间太长，组织坏死了，只能无奈截肢。”杨超对记者说，弄清楚病因是让患者得到合适治疗的最根本方法，他曾遇到过一位患者反复血栓栓塞，通过细致分析，逐一排查，后来发现原来是主动脉内有一个飘浮血栓，非常难以发现，在国际范围内都属少见病例。
急性下肢动脉缺血的治疗方式种类繁多，面对病发的患者，取栓、直接融栓还是放支架？手术开刀还是介入？血管外科医生似乎受到考验。“可能性格原因，我讲事情喜欢列点，像遇到这种病，我一般先按治疗指南判断缺血到了什么程度，一、有没有导致下肢组织坏死；二、如果已经产生坏死，那坏死到了什么程度，还有没有救，如果坏死面积不大，患者血管条件怎么样，能否做血流重建保护下来。病人的下肢应不应该保，用什么方法保，保的过程可能面临哪些问题，如何去避免和应对，这需要有足够的知识技术储备及临床经验。”杨超说，血管外科最紧迫的病除了主动脉瘤就是急性下肢动脉缺血，需要争分夺秒挽救患者。
针对下肢动脉硬化发病率高却容易被忽视的现象，杨超建议，60岁以上的老人应该定期做血管体检，重视下肢的情况，尤其是行走不适，脚乏力、发麻甚至出现疼痛时，可以自己触诊足背足脉，假如搏动有异常或感受不到跳动，医院确诊。
抓住蛛丝马迹“去伪存真”
作为一名年纪尚轻却已独当一面的年轻医师，杨超的成长写满了机遇与奋斗。年，处于硕士研究生阶段的他来到武汉协和血管外科学习，凭出色的表现成为科里第一个培养并留下来的硕士。当时适逢全国血管外科蓬勃发展，他在湖北省医学会血管外科分会主任委员金毕与李毅清的亲自教导下，得到了前辈的“真传”与许多实践机会。
为了进一步丰满羽翼，杨超主动联系短期培训班，几乎走遍了全国的血管外科，数不清的周末在武汉与外地间奔波，也在期间在职取得了博士学位。学成归来后，他成为了行业内的一枝新秀，也是李毅清教授的得力助手，参与了科里的行政事务管理，完成各类血管手术千余例，在临床上积累了丰富的经验。
在病房内，有位50多岁的大妈，有脑梗病史，昨天因右下肢突发疼痛被家人送来急诊。初时彩超报告提示下肢动脉缺血，髂动脉闭塞可能，一线医生汇报需要准备“杂交手术”。然而，当杨超查看彩超图时，高度怀疑是下肢动脉栓塞，立即为她安排了更有助确诊的动脉血管造影（CTA），结果果然如此，于是在李主任的指导下，及时手术为大妈保住了腿。
“当时我拿到病人的彩超，除了右髂动脉以外，其他血管壁没有一点动脉硬化迹象，病变段血管近远端血管管腔均正常，这不符合动脉硬化闭塞的特点。”杨超告诉记者，下肢动脉硬化基础上的急性下肢缺血不但要取栓，还要放支架，就是前面提到的‘杂交’手术，科里只有一间手术室能做这种手术，当时手术间正在占用，大家都心急如焚，因为这样患者就增加了截肢的风险，而且由于费用过高，对方还会放弃治疗。如果是单纯栓塞就采用传统的取栓手术，可以尽快在普通手术间里进行，费用也低得多。
“能把复杂的东西简单化，我觉得挺有成就感。”记者在他的笑容里，读到了一名年轻人的意气风发。
杨超的丰富经验同样挽救过其他患者。有年春节，他在院里值班时，科室准备安排一台急性下肢动脉栓塞手术。当时值二线班的杨超留了个心眼，向一线班医生了解了一番，得知患者是一位中年壮男，无相关病史，他感觉对方不是单纯的动脉栓塞，赶紧找到患者，发现他非常烦躁、体形肥胖，状态与病情很不相符，更偏向主动脉夹层的迹象，一摸股动脉，两侧搏动不同，看着无异，但一压就瘪了。最重要的是心脏彩超，虽然初次报告没有提示夹层，但截图中主动脉腔内一条不明显的异常回声影像引起了他的注意，与彩超医生反复查看仍不能确认，腹主动脉段也只有一个“真腔”。但是杨超凭着自己的临床经验与感觉，认为不会那么简单，于是连夜协调，坚持安排患者做血管造影，结果印证了他的猜想，患者是I型主动脉夹层。
“血管有几层，当内层有个裂口，把真腔撕开了，血流进入血管壁就形成主动脉夹层，这时就像长江大坝出现了管涌随时可能决堤一样，主动脉壁随时有破裂导致患者死亡风险，常规情况下彩超能看到真假两个腔，但他的假腔撕得太大，把真腔压没了，真腔里又长着血栓，堵住了血流信号，使得以假乱真。太危险了，万一当作动脉栓塞来治，他就会死在台上。”杨超现在说起来还有点后怕，“总会有一些蛛丝马迹帮助你去判断，但这需要建立在丰富的经验上，这也得益于我以前阅读过大量的彩超图。”
颈动脉狭窄手术“治未病”
杨超有个习惯，做过的手术，比较典型的都会拍下来存在手机里，可以随时查看随时向年轻医师讲解。浏览他的手机图库，几乎都是清一色的病例照片，其中一例颈动脉外翻式内膜剥脱手术引起了记者的注意。
颈动脉狭窄是引起脑卒中的常见原因之一，这医院时，已经出现对侧肢体肌力弱、感觉异常、头晕等症状，做了颈动脉造影，发现狭窄程度达到99%。根据他的实际情况，杨超为他制订了治疗方案，采用颈动脉外翻剥脱术去除增生内膜，使大脑供血通道重新畅通。术后，老人恢复良好。
杨超向记者介绍，颈动脉狭窄动手术可以有效预防脑卒中，但要有适应症：已出现症状，狭窄度超过50%的；以及没有症状，狭窄度超过70%的。这两种患者才需要接受手术。
“目前颈动脉手术主要有两大类：颈动脉内膜剥脱术（CEA）及颈动脉支架成型术（CAS），颈动脉内膜剥脱又包括直接颈动脉内膜剥脱术（CEA）、补片式颈动脉内膜剥脱术（pCEA）和外翻式颈动脉内膜剥脱术（eCEA），每种手术都有利弊。给老人做的就是最后一种，先阻断这一带的动脉，然后横行切断颈内动脉，往外剥，像剥香蕉皮一样，血管有3层，把外边的一扒，增生的内膜就鼓出来了，然后去掉，再缝回去。这样的好处是，因为横着缝，不会管腔狭窄，而且不存在人工材料，最大限度降低了感染和出血的风险。这种术式很适合他。”杨超画图分析道，因为老人的动脉将近闭塞，手术中15分钟的大脑供血阻断对他不会造成太大影响。
“外翻术式难度比较高，非常讲究速度，要把补片式练得足够熟练了才能独立开展。颈动脉的手术种类比较多，而我们血管外科医生既能开刀又会做支架，能够平等地衡量，给病人选择最合适的。”杨超说，他们是湖北省最早开展剥脱术的，目前正打算在省内推广，这也是践行“治未病”的理念，“很多有适合症的病人不愿意做这个手术，觉得还没有脑梗苗头，不想白挨一刀。这个手术的效果是无形的，病人避免了脑梗，但他并不会归功于手术”。正因这种现象普遍存在，杨超希望能够多向人们科普，引起大家的重视。
杨超接受记者采访时，列举病例生动形象，谈起专业知识口如悬河，其言语的表达能力可窥一斑。因为他经常在大会上做专业报告，同时是华中科技大学“十佳青年教工”，获得过湖北省“青年教学能手”、全国血管外科青年医师病例演讲比赛最佳学术表达奖等荣誉。
当记者问起杨超，从医的最初梦想是否有过改变时，他告诉记者，起初总希望能在医学之路上做一些轰轰烈烈的大事，成为一名大家，但现在更追求踏踏实实地把看病的本份工作做好，解决一个个患者的实际问题，逐步前行，成为患者认同的好医生。“我觉得循证医学是一个非常伟大的理念，就是做所有事情都要有依据，并且知道这样做的原因和预期结果，如果一个医生能时刻遵循这个理念，不断掌握、实践、更新自己领域的循证内容，指导自己的临床工作，为患者提供信得过的医疗服务，即使没有惊天动地的成果，也足以是一名了不起的医生。”
编审：罗辉
杨超，华中科技大学同医院血管外科主治医师，医学博士。兼任湖北省医学会血管外科分会委员兼秘书，湖北省血管外科医疗质量控制中心办公室副主任，国际血管联盟中国分会青年委员，中国微循环学会血管外科专业委员会中青年委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科委员会透析通路学组委员。作为主要执行者参与多项国际多中心临床研究项目，参译国际权威书籍《卢瑟福血管外科学（第七版）》，发表SCI及核心期刊论文十余篇。主持校级教改项目一项，荣获湖北省“青年教学能手”，华中科技大学“十佳青年教工”，全国血管外科青年医师病例演讲比赛最佳学术表达奖等荣誉。
专长：主动脉夹层、腹主动脉瘤、内脏动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞症、颈动脉狭窄、透析通路、深静脉血栓形成、下肢静脉曲张，腔静脉肿瘤等疾病的诊治，在血管疾病的微创治疗方面具备丰富经验。
出诊时间：以医院实际出诊为准。
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