关键词：腹主动脉瘤，腔内修复术
腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm,AAA）逐渐成为危害老年人生命健康的重要疾病，随着腔内技术的经验积累，器械耗材的不断改进腔内修复术（endovascularaneurysmrepair，EVAR）对AAA的临床治疗效果逐渐提高。虽然腔内治疗容易入门，但是想要真正做好却不容易，其中的关键在于技术细节需要引起大家重视和掌握，本文重点就EVAR术中肾上与肾下固定的选择进行探讨。
1、腹主动脉瘤腔内修复的发展历程
EVAR是用覆膜支架经血管腔内隔绝瘤体内血流，防止动脉瘤破裂，从而达到治疗的目的。最早的腔内治疗动脉瘤概念是在年由Dotter医生首先提出，到年Parodi医生用聚四氟乙烯人造血管材料固定在Palmaz支架上，制成了第一代覆膜支架，成功完成第一例腹主动脉瘤的腔内治疗，是血管外科史上的一个里程碑进步[1]。
近十余年，EVAR发展迅速，从第一代的腔内支架移植物，逐步发展到种类繁多、日趋完善的腔内治疗器械体系，从早期的单一的直筒、一体式支架发展为分叉型、二/三件套的复合型支架，从而既增加了覆膜支架的锚定区及稳定性，又可以同时处理髂动脉瘤的病变。支架的释放系统也由早期的直接释放发展为头端后释放系统，使得支架在瘤颈部位的释放更加准确。
随着技术的发展，部分主动脉腔内耗材在近端锚定区附近增加了倒钩等形式的固定技术，从而加固了支架与腹主动脉间的锚定强度，称为近端瘤颈的主动固定，有主动固定的腹主动脉覆膜支架在远期随访中支架移位、内漏发生方面有明显的降低，较之前的支架有显著优势，因此目前来说，EVAR术中耗材选择的主流是带有主动固定方式及头端后释放的腹主动脉覆膜支架。主动固定方式又以倒钩固定的位置分为肾动脉上固定与肾动脉下固定，简称肾上与肾下固定，覆膜区近端有带倒钩的裸支架的产品可以进行肾上固定，代表产品有Zenith和Endurant支架，倒钩位于覆膜区头端且近端无裸支架的产品为肾下固定，代表产品有Excluder和C3支架。从以上覆膜支架的发展历程可以看出EVAR术在近些年取得了很大的进展，但是如何提高实际的临床效果必须手术方案的制定和操作细节的把握。
2、肾上与肾下固定的利弊
腔内修复治疗时的一个关键问题是肾上与肾下固定的选择与实施，其中肾上固定的最大的优势为增加了锚定区域，但同时也伴有潜在风险，肾上裸支架及倒钩会引发缺血并发症。Boekler[2]回顾分析了例EVAR术后患者，认为肾上固定能增加肾缺血的风险，其与肾下固定比较出现肾缺血的发生率分别为17.4％和5.3％。动物模型中流体动力学研究也发现裸支架横跨肾动脉开口后，肾动脉血流变成不规则紊流，且裸支架金属丝直径达到2mm时，肾动脉流速降低30％[3]。亦有个案报道发现肾上固定导致肾动脉夹层及部分解剖变异、内脏动脉开口钙化严重患者术后出现肠系膜动脉闭塞可能[4]。此外，肾上成角对肾上固定支架贴壁亦有影响，理想的EVAR手术肾上成角不超过45°，当肾上扭曲成角超过45°后有可能导致肾上固定后支架近端贴壁不完全。第三，肾上及肾下严重成角会导致覆膜支架输送杆贴壁，当输送系统回撤时输送杆头端挂住裸支架导致回撤困难。第四，如后续取出覆膜支架需进行肾上阻断，增加解剖难度及导致肾缺血可能。第五，如患者需同时处理肾动脉病变或需放置烟囱支架，因裸支架可能遮挡肾动脉开口导致操作困难及肾动脉支架打开不完全。
与肾上固定相比，肾下固定的优势为减少脏器缺血，尤其是肾动脉的缺血；如果存在动脉迂曲明显可减少操作杆回撤困难的可能性；增加了支架与血管壁的贴壁性减少Ⅰ型内漏的可能；如果发生其他意外或者感染必须取出移植物时便于后续操作，阻断主动脉较易。但是其因为锚定区域较小，理论上存在内漏/移位风险以及支架释放的准确性差的潜在风险。Hager的一项单中心研究回顾分析了例EVAR手术，认为肾下固定并不增加支架移位的风险（0:0），1年随访肾下固定的I型内漏的发生率明显减低（1.6％：4.2％）[5].荷兰注册研究EUROSTAR的研究数据也表明Excluder支架移位的发生率为1.1％，支架相关内漏发生率为5％，均不高于其他带有近端裸支架的产品[6-7]。
3、规范化适应证选择与超适应证选择
传统的AAA腔内治疗的适应证为：（1）AAA瘤体直径＜5cm或瘤体增长迅速者；（2）有症状的AAA；（3）趋于破裂的AAA；（4）近端瘤颈长度＜15mm；（5）近端瘤颈直径＞28mm，髂动脉或股动脉直径＜7mm；（6）近端瘤颈成角＞60°，髂动脉扭曲＞90°；（7）瘤颈无严重钙化及附壁血栓；（8）对造影剂无过敏反应。但是由于耗材的改进，手术水平的提高适应证的部分限制逐渐被打破，部分超适应证病例不再是EVAR绝对禁忌。对于超适应证的选择重点是近端瘤颈“度”的把握，具体就是“瘤颈长度”与“瘤颈成角”这两个适应证一般最好保留一个，两个同时超适应证时应更严格把握，短瘤颈患者的瘤颈成角尽量不要超适应证，瘤颈成角超适应证患者的瘤颈长度最好足够长。短瘤颈患者最好用肾上固定。存在肾上肾下两个或者两个以上成角的患者最好用肾下固定，必要时加用CUFF来进行治疗。
4、对于超适应证应用EVAR耗材的建议
对于短瘤颈，瘤颈成角不大的病例可以选用COOK定制覆膜支架，但因为定制时间长，费用相对高，有局限性，此时可选用GOREC3支架开窗，因该支架可以头端后释放后再次收回，以达到开窗准确定位于肾动脉开口的目的。对于瘤颈成角＜60°，瘤颈长度足够的病例可选用柔顺性更好，可以肾下固定的覆膜支架，如GOREEXCLUDER支架。如支架贴壁不好可以加用Cuff或肾动脉甚至肠系膜上动脉烟囱支架（CH-EVAR）增加近端锚定减少内漏。对于髂动脉入路较细，腹主动脉钙化重的病例可以选用输送系统更细的MedtronicEndurant支架。[8]
相比标准的EVAR治疗较长瘤颈的AAA，腹主动脉瘤分支支架修复术（F-EVAR）目前代表最验证和可靠的治疗超适应证AAA选择，但是国内目前尚无分支支架产品。CH-EVAR是可行的，但缺乏长期的数据，它的使用目前只有在急性高手术风险患者中的受到青睐，以及在无意覆盖肾动脉或F-EVAR解剖不适合时采用CH-EVAR。[9]从具体的治疗上来讲，采用软件术前精准测量、制定周密的手术计划，各种可能意外的手术预案制定，根据CT结果选择合适的C臂角度，半超硬导丝等辅助耗材的合理选择及有经验医生的精确释放及对相关技术的改良是挑战高难病例，超适应证应用EVAR耗材的必要条件。
5、目前EVAR应用的现状及存在问题
目前我国血管外科领域普遍存在的问题包括，只重视手术的完成、而轻视对于患者的长期随访结果，重视疑难挑战病例的治疗、轻视规范化治疗的建立，对患者的治疗以经验为主，而不是遵循证医学证据，只重视手术操作技术的改进，而忽视了基础研究的提高。
基于以上国内的现状及存在问题，笔者强烈呼吁血管外科同道进一步严格规范EVAR的技术操作，注重每一步的操作细节；通过规范诊治流程，建立数据库，安排专门人员加强EVAR术后定期和严密的随访，积累我国自己在AAA治疗中的宝贵的循证医学证据；在此基础上积极探索提高治疗效果，在腔内耗材的改进上勇于创新和研发，开创AAA治疗的崭新未来。
参考文献（略）
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