引言
近年来下肢动脉腔内治疗发展迅速，随着药涂球囊、切割球囊、刻痕球囊等一系列新型腔内器具的出现为复杂下肢动脉病变的诊疗提供了新的方案，“介入无植入”的治疗理念更是深入人心。为了更好地提升临床医师下肢动脉疾病的诊治规范，推动医生技术交流和经验分享，心脉医疗TM重磅推出下肢动脉疾病精彩病例集锦专栏，集百家之长，为诸君勉励。
本专栏旨在通过病例展示交流的形式，通过对不同病例的治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等方面的整理总结，为临床医师提供更多的经验分享。本期为大家带来西安医院血管外科杨林教授及其团队应用Reewarm?PTX药物球囊扩张导管（以下简称：Reewarm?PTX药物球囊）治疗下肢动脉硬化闭塞病变一例。
病例详情
病例介绍
患者：女，79岁。
既往史：患糖尿病四年，高血压10余年，在持续口服药物进行控制。
主诉：3个月前，无明显诱因逐渐出现右下肢跛行，伴有右足远端感觉减退，无明显疼痛，行走距离较短，之前做过B超，B超显示双下肢动脉硬化闭塞症。右颈椎动脉狭窄，左椎动脉狭窄，右椎动脉狭窄，双侧锁骨下动脉狭窄。近期因出现右足第四趾局部溃疡，来我院住院检查。
术前评估：超声检查显示双下肢动脉硬化，内膜和中膜不均多发增厚伴斑块，左侧股深动脉远段和股浅动脉近端狭窄，狭窄率为50%-69%，右侧股浅动脉远端狭窄，狭窄率为70%-99%，左侧腘动脉远段闭塞，双侧胫后动脉和双侧腓动脉闭塞，右侧腓动脉次全闭塞，双侧胫前动脉阶段性狭窄，狭窄率为70%-99%。
术前造影显示：双椎动脉重度狭窄、双下肢动脉硬化闭塞症、右股浅动脉下端节段闭塞、左股动脉起始部管腔中度狭窄、右胫前动脉起始段节段闭塞、左胫前动脉起始段重度狭窄。
手术方案分析
患者术前经CTA评估双侧下肢动脉均存在闭塞，此次右下肢跛行，且右足远端感觉减退，因此选择对右下肢进行治疗。由于病变为串联病变并且股腘段狭窄程度高，容易产生弹性回缩及夹层现象，所以考虑优先使用普通球囊逐级扩张，再根据扩张后血管情况选择药涂球囊或支架两种治疗方式。与患者详细沟通各种术式利弊后，决定采用①对右胫前动脉，使用普通球囊扩张术，再行药涂球囊扩张术；②对右股腘动脉，使用普通球囊扩张术，再行药涂球囊扩张术或支架成形术。
手术过程
1.患者仰卧位，对患者进行局部麻醉后从侧股动脉，置入导管鞘，肝素化；
2.在导丝的引导下，造影见右股腘动脉局段闭塞，胫前动脉多处闭塞，胫后及腓动脉未见显影；
3.在导丝引导下，通过病变位置，用普通球囊2-mm和2.5-mm球囊逐级扩张胫前动脉，造影显示狭窄改善，用ReewarmPTX?2.5-mm药物涂层球囊扩张胫前动脉，造影显示血流得到改善；
4.再用普通球囊4-mm扩张股腘动脉，造影显示狭窄改善。但可见明显弹性回缩及夹层，因此在股腘动脉放置支架，造影显示闭塞段开通，血流恢复自足底动脉。
5.术毕，拔除鞘管，加压包扎，送回病房。
术前造影：
双下肢动脉硬化闭塞
右股浅动脉下端节段闭塞
右胫前动脉起始段节段闭塞
术中造影：
导丝通过
普通球囊逐级扩张胫前动脉
使用Reewarm?PTX药物球囊进行扩张
使用Reewarm?PTX药物球囊扩张后
使用Reewarm?PTX药物球囊扩张胫前动脉
DSA造影可见夹层
植入支架
术后造影：
术者体会
在手术过程中，膝上股腘病变普通球囊扩张后出现明显夹层，所以后续采用支架置入术进行治疗；膝下病变的治疗中，在使用DCB前进行血管准备，使用等直径PTA扩张，适当延时扩张有助于减少夹层，再选用ReewarmPTX?药物球囊对病变进行药物治疗，药物涂层的设计有效防止血管在一定周期内再狭窄。手术中ReewarmPTX?柔顺性及通过性良好，球囊回抱可，压力适中，球囊形态稳定，药物释放稳定，操作简便，能有效扩张血管闭塞。ReewarmPTX?药物球囊价格具有优势，对于多支病变的处理有优势。本次手术时间短，效果好，术后再次造影，足底血流通畅，膝下分支血流速度很快，术后患者主观感受好，右下肢症状消失，行走距离明显延长。
Reewarm?PTX药物球囊扩张导管
Reewarm?PTX药物球囊扩张导管应用于治疗下肢动脉硬化闭塞疾病，药物涂层能够有效抑制内膜增生，提高长期通畅率。
技术优势：
1.半顺应性球囊能够很好的穿过狭窄病变，在扩张过程中减少夹层发生的机率；
2.成熟的超声微雾化喷涂技术在球囊半充盈状态下采用独特紫杉醇加碘普罗胺赋形剂配方进行喷涂，再折叠以保护药物涂层；
3.紫杉醇可渗透入血管壁达到一次给药，长期有效的效果，对抗再狭窄。
专家简介
杨林教授
副主任医师，副教授，博士研究生导师
复旦大学外科学博士。
医院血管及腔内血管外科访问学者（公派）。陕西省首位国际血管外科协会（ISVS）、欧洲血管外科协会（ESVS）国际会员。陕西省首位在国际外周血管大会发言的血管科医生；中华外科青年学者奖获得者（西北唯一获奖血管外科医师）；年在国际上首先报到微波治疗静脉曲张研究结果（EJVES），年在国际上首先报道不同解剖设计颈动脉支架治疗缺血性脑梗塞的研究结果（JEVT）。
擅长开展颈动脉内膜剥脱术，颈动脉支架成形术；开展主动脉夹层、腹主动脉瘤的EVAR术和杂交手术；开展下肢动脉的腔内和外科手术治疗；开展下肢静脉曲张、深静脉血栓的微创手术治疗；开展肾动脉支架成形术。填补地区空白技术十余项。在学术研究方面发表论著40余篇，SCI论著22篇；主持国家自然科学基金2项；教育部、陕西科技攻关项目、自然科学基金3项；陕西卫健委适宜技术推广项目1项，西安交通大学临床研究1项（累计科研经费约万），临床新技术5项；西安交通大学临床新技术7项；专利2项；专著2部。在职期间曾获得陕西省科技进步奖1项（主持），西安科技进步奖，上海中西医结合科技奖，上海中医药科技奖共3项（参与），西安交通大学临床新技术二等奖2项（主持）。担任中国医师协会、国家心血管疾病专家委员会、中国中西医结合学会、中国微循环学会、海医会、中国医促进会、医院学会、陕西省医师协会等十余家国家级、省级协会副组长、常委、委员及青年委员。
科室介绍
血管外科是西安医院重点优势学科，卫生部国家临床重点专科，卫生部脑卒中防治与筛查基地，卫生部颈动脉介入培训基地，卫生部外周血介入培训基地。为西北地区实力最强大，学科诊疗范围最齐全的专业性血管病诊治中心，是外科学专业博士、硕士学位授予点，具备陕西省三级以上血管介入资质单位，具备全部：神经、外周、综合介入资质。学术带头人刘建林教授是我国著名脑血管病及周围血管病诊治专家，CCTV及陕西、西安电视台等媒体多次对刘建林教授进行专题报道，科室有著名血管专家祁光裕教授和禄韶英教授，冯骏副教授，杨林博士及一批年轻的博士、硕士骨干医师，现有医护人员30余人，专家教授4人，博士、硕士研究生导师5人，年门诊量近2万余人次，年完成外科与介入手术治疗达0余例。近年来先后承担国家“”、“”重大科技项目、十二、五攻关项目，教育部“重大科研”项目、国家自然科学基金及教育部重点基金及陕西省科研项目十余项；获得国家和省部级科研成果多项，部分技术填补西北地区空白并达国际先进水平，在全国享有较高学术地位。学术带头人刘建林教授及科室血管外科专家2年在西北首先开展颈动脉内膜剥脱术，3年完成我院第一例主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术，4年完成我院首例股腘动脉血管搭桥术；5年完成我省首例巨大颈内动脉瘤切除+人工血管搭桥术；6年完成西北首例颈动脉闭塞的血管重建手术；9年完成西北首例颈动脉内膜剥脱联合冠状动脉搭桥术；年完成我院首例杂交手术治疗巨大颈动脉体瘤；年开展陕西省首例杂交手术治疗B型主动脉夹层；开展西北首例肝素耦合覆膜支架治疗下肢动脉疾病；年开展我院首例先兆破裂腹主动脉瘤一体化覆膜支架腔内修复术；年开展我省首例外翻式颈动脉内膜剥脱术。年开展西北首例环形激光治疗下肢静脉曲张手术；年完成国内首例颈动脉起源节细胞神经母细胞瘤杂交手术治疗。年完成陕西省首例药物涂层球囊治疗下肢动脉硬化闭塞手术。
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