大汉快下班的时候有点饿了，沏了碗芝麻糊。
萌妹子从旁边经过，说了句“今天七夕了！”
大汉：“哦，是么？”，拿起勺搅了搅碗里的芝麻糊，“不稀啊！”
萌妹子：你TM是不是傻！
大汉飞起一脚，走你！
大汉：最近经常有会诊房颤脑栓塞患者围手术期评估手术风险，抗凝药物如何调整？你给我讲讲呗！
萌妹子：…………
问题1:是不是所有的手术术前都需要停抗凝药？
问题1、是不是所有的手术术前都需要停抗凝药？
答案：No！
1）、评估停药后血栓栓塞风险：对于高危患者，抗凝治疗的益处远高于抗凝出血的风险；对于中危患者，则需根据患者的具体情况以及手术方式来决定是否桥接过渡抗凝；对于低危患者，可不需要桥接抗凝。如果风险太高，可推迟择期手术。
附血栓栓塞风险评估表：
机械性心脏瓣膜
房颤
深静脉血栓栓塞症（VTE）
高风险
任何二尖瓣假体；老一代的主动脉瓣假体（caged-ball或tiltingdisc）；6个月内中风或TIA发作
CHADS2在5～6分；3个月内中风或TIA；风湿性心瓣膜病
3个月内发生的VTE；严重易栓症（C和S蛋白缺乏或抗磷脂抗体综合征等）。
中风险
双叶主动脉瓣+以下任一：房颤、中风或TIA发作史、充血性心力衰竭、高血压、年龄75y、糖尿病
CHADS2在3～4分
3-12个月内VTE；非严重的易栓症（凝血因子V或凝血酶原基因突变）；复发静脉血栓；癌症（6个月内治疗或姑息治疗）。
低风险
双叶瓣主动脉瓣植入不伴有房颤或其他引起脑卒中的危险因素。
CHADS2在0～2分；
无中风或TIA发作史
12个月前VTE但无其他危险因素。
2）、评估手术的出血风险：对于大型手术或大型侵入性操作的患者，应停止华法林抗凝治疗；对于外科小手术患者，可继续使用抗凝药物，必要时可适当加用止血药物，如进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸/氨基乙酸漱口。
附手术出血风险评估表：
高出血风险手术
（术后2天大出血风险2-4%）
手术操作时间＞45分钟、冠脉搭桥术、心脏瓣膜置换术、血管手术、头颈部手术、颅内及脊柱手术、髋/膝关节置换术、手/脚/肩部手术、乳腺癌手术、腹部手术、腹主动脉瘤修复术、泌尿外科手术、内窥镜引导细针抽吸等
低出血风险手术
（术后2天大出血风险0-2%）
腹部疝气修补术、子宫切除术、刮宫术、关节镜手术时间＜45分钟、支气管镜检、胃肠内窥镜及活检、眼部手术、腋窝淋巴结清扫、胆囊切除术、痔疮手术、非冠脉动脉的造影检查、起搏器和除颤器植入术、拔牙术、皮肤/甲状腺/淋巴结/乳腺活检、无括约肌切开的胆道支架术等
3）对具有高出血风险手术的中危血栓栓塞风险患者不建议给予桥接抗凝治疗。
问题2：如果患者病情不允许停用抗凝药，又需要手术怎么办？
答：停华法令5天后，可考虑手术（华法令的半衰期36-72小时），期间用治疗剂量的低分子肝素，至术前12-24h停用，作为术前桥接过渡。
问题3：那使用低分子肝素不会引起术中出血吗？
答：低分子肝素用到术前12-24小时，即停药。低分子肝素的半衰期（重复给药）7小时，不会影响手术。
问题4：术后如何恢复抗凝方案？
答：根据手术出血的情况，一般在术后12-24小时重新开始抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48-72小时，重新开始华法林治疗。48-72h后再使用低分子肝素，与华法令叠加3-5天后再停用（华法林抗凝起效时间需要3-5天），此后监测PT-INR以调节华法林剂量。
问题5：遇到需要急诊手术而既往长期口服抗凝/抗栓药的患者怎么破？
答：（1）仔细询问病史和查体了解有无出血倾向。
（2）术前常规查凝血功能，如INR1.5，则手术比较安全，无需特殊处理。
（3）如INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，50U/kg）。
（4）如需急诊手术或发生大出血，可给予备/输注血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（5）对联合服用抗血小板药物的病人，可测定血栓弹力图、血小板聚集功能。
（6）对不能停用抗血小板药物的特殊患者，建议优先使用替罗非班（原因：起效快，给药后5min对血小板抑制作用可达到96%；半衰期短，仅2h；停药2～4h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常）。
问题6：新型抗凝药围手术期如何使用？
答：新型口服抗凝剂如：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等，这些药物起效快，半衰期短、可迅速停药和恢复使用，不需桥接。若手术出血风险低，可在术前24小时停用，术后24小时恢复用药；若手术出血风险较高，应于术前48小时停用，术后48-72小时恢复用药。需要注意的是达比加群酯80%经肾脏代谢，故应延长肾功能不全患者的达比加群酯停药时间。
指南是丰满的，病人是骨感的，临床最有意思之处就在于病人各种现实情况的千变万化，萌妹子和大汉继续和您一起学习每个知识点。每周不见不散哦！
萌妹子