晕厥是由脑循环短暂受损(无论什么原因)导致的突发的、短暂的意识丧失,不需要复苏即可自发的恢复原有的神经功能,通常不伴有器质性或脑血管疾病。
要点图1-33 晕厥的原因
?晕厥可能有很多原因,根据已有证据,最常见的原因如下:(1)心脏源性(4%~25%);(2)血管迷走性(8%~37%);(3)直立性低血压(4%~10%);(4)排尿性晕厥(1%~2%);(5)低血糖(2%);(6)未知病因(13%~41%)。血管迷走性晕厥虽然是最常见的,但是经排他性诊断后通常是良性的。
?大多数血管迷走性晕厥发生在直立位时。因此,当患者处于仰卧位或坐位发生晕厥时,应考虑更严重的病因。同样,劳力后晕厥/活动性晕厥也是有意义的。
?失血是导致晕厥的致命性原因。所有晕厥的患者都必须考虑消化道出血的可能性。对于育龄期女性,必须考虑异位妊娠的可能性。
?其他致命性的晕厥原因包括出血(如消化道出血、腹主动脉瘤破裂/主动脉夹层和创伤),心律失常/急性冠脉综合征/结构性心脏病引起的心源性晕厥、蛛网膜下腔出血和肺栓塞。
?晕厥后不良预后的风险会随着年龄增大而逐渐增加,应该考虑有无其他危险因素,特别是心脏病。
?血容量不足,药物因素和自主神经功能紊乱引起的直立位晕厥在老年人中很常见。但是,临床医师应该保持警惕,因为直立时也可发生心源性晕厥。
?不能因为出现直立性低血压就结束查明晕厥的原因。
晕厥患者的初步处理?在医院内,这种情况通常会引起分诊护士的注意。如果患者生命体征不稳定,应该转移到重症监护室。那些生命体征稳定的患者可以在中级护理区休息。
?应该对患者进行脉搏、血压和心律监测。
?必须快速评估患者的气道、呼吸和循环状况,并给予经鼻导管低流量吸氧。
?应该考虑开放静脉通路,尤其当患者的初始生命体征不稳定,或者怀疑心脏疾病或容量丢失(如出血)可能性大时。
患者评估?病史:真的是晕厥吗?有没有明确的危及生命的原因?如果不是,是否有高危表现?请参见本节“危险分层”部分。
?由于患者经常不记得事件的细节,所以难以获取完整的病史。有时也很难鉴别晕厥和癫痫(表1-39)。其他情况如癫痫发作、卒中、低血糖和头部外伤不属于晕厥的病因,但在初步评估时应考虑到。
表1-39 晕厥的鉴别诊断
?晕厥评估时重要的体格检查如下:
(1)失血表现有皮肤苍白,心动过速,直立位和仰卧位血压。
(2)患者的意识状态:如果嗜睡,需考虑癫痫发作后状态、蛛网膜下腔出血或低血糖。
(3)心血管检查有无心律不齐、心脏杂音和心力衰竭的体征。
(4)颈动脉杂音可能提示短暂性脑缺血发作。
(5)有神经功能障碍证据则提示脑缺血事件。
(6)直肠检查有无出血。
(7)晕厥相关的继发性损伤,如头部外伤、硬膜下出血、骨折等。
?所有患者都必须监测血压。应按照以下方法进行(需要2人防止患者跌倒):
(1)仰卧位10min后测仰卧位血压和脉搏;
(2)让患者站立2min;
(3)测量直立时的血压和脉搏;
(4)如果患者不能耐受,可测量坐位的血压和脉搏,并将腿垂在推床的侧面;
(5)直立性低血压的定义:收缩压(SBP)下降>20mmHg或脉率增加>20次/分。
检查?所有患者都应检查心电图(ECG)
(1)正常心电图可基本除外心脏缺血,但不能除外心律失常;
(2)异常ECG表明晕厥具有与心血管疾病相关的风险。需首先考虑心律失常,如预激(Wolff-Parkinson-White)综合征、长QT综合征或Brugada综合征及肥厚型心肌病(HOCM)。
?其他的检查:
(1)查末梢血糖以明确低血糖;
(2)若怀疑异位妊娠,查尿HCG(人绒毛膜促性腺激素);
(3)若怀疑中枢神经系统病变,查头部CT;
(4)电解质和血常规意义不大,不应常规检查。
危险分层?在急诊科的初步评估后,晕厥的病因往往不明确,必须