患者为97岁的老年女性，被诊断为升主动脉瘤，瘤体6.5×6.8cm。会诊目的是进行术前评估，明确其是否适合进行手术。心脏科医生进行了评估，患者的射血分数（EF）为30％～35％，冠心病待排。会诊意见是对于这类以救治生命为目的的手术没有绝对禁忌证。
作为麻醉科专家，Irwin教授同意心脏科医生的观点，那么究竟如何为这位患者进行围术期风险的评估与决策呢？
风险：不可避免我们每天所做的每件事都与风险有关，不仅仅是我们的工作，还包括日常活动。我们清楚地知道，选择任何行动（包括选择不行动）都有可能导致非预期的结果发生，这就意味着选择会对事情的结果产生影响。所以，几乎每个人所做的每件事都存在一定的风险。
举个例子，买彩票就是一种与风险有关的行为。很多人选择买彩票是为了获得中奖的机会，但事实上，中头奖的概率大概是三亿分之一，风险是极大的。被闪电击中死亡的概率是一百万分之一，这样你就更好理解何为三亿分之一的概率了，所以Irwin教授认为，中彩票头奖的概率比意外死亡的概率要低很多。举这样有趣的例子是想说明，我们的决策能力是很有限的，像买彩票这种风险极高的事情不少人仍然在做。人们认为买一张彩票中奖的概率是百万分之一，买两张则中奖的概率会翻倍，增加了％的概率，但是，从另一个角度看，买一张彩票不中的概率是99.％，买两张彩票不中的概率是99.％，只发生了0.％的变化。
临床医生在做医疗决策时也会发生类似的偏差。一项于年发表在CriticalCareMedicine的研究结果表明，医疗决策相关的认知偏差确实存在；诸多研究者分别对认知偏差的流行病学进行全面研究，认知偏差包括诊断偏差、过度自信偏差等多个类别，而这些认知偏差都会影响到临床医生做出的医疗决策。
概念：Micromort和Microlife我们尝试使用两个全新的概念，Micromort指1/1,,突然死亡的可能性。1Micromort相当于抛一个硬币20次，每次都出现同一面的概率。有时候我们很难去解释一个手术的风险到底有多高，高风险或者低风险都是比较模糊的概念。如果我们有一个可以用来比较的度量，就会使患者和家属更容易理解手术风险。例如，我们可以告诉患者，某个手术医院途中发生风险的概率一样，这就很好理解了。这也就是我们使用Micromort这一概念的初衷，把风险的模糊概念转换成可以立即进行比较的数字。
例如，一台急症手术进行全身麻醉死亡风险是1/1,,，相当于10Micromort。我们还可以找另外一些事件进行比较，使患者更容易理解和更舒服地接受。
Microlife指生命中的每个30分钟，也就是整个预期生命的1/1,,。我们做一些事情就会花掉Microlife，例如，吸两根烟的时间就相当于减少30分钟=1Microlife=1/1,,生命。再例如，体重每超重5kg，你每天就减少大约1Microlife。Microlife和Micromort的不同之处在于，Microlife的丢失和减少是在一天天积累，而在Micromort的概念中，一旦死亡，Micromort就不会再有。
医疗：权衡风险与获益据相关统计，与麻醉直接相关的死亡率从1/2,（年～年数据）到1/10,（年数据），再到1/,（年～年数据），仅仅50年间就发生了不可思议的急剧下降。所以说，麻醉本身是非常安全的。
外科手术是危险的。Jenkins和Baker等对2年英国手术患者术后30天死亡风险进行统计，结果表明，急诊手术的30天死亡率是1/34（2.94％），择期手术的30天死亡率是1/（0.56％）。
住院也是危险的。在英国，每天大约有,人住院，仅年就有3,例因医疗差错而死亡的病例被报道，真实数据可能更高。这相当于每天就有10个医疗过失死亡的病例，平均风险大概是1/14,。住院1天的死亡风险是75Micromorts，相当于跳伞死亡风险的75倍，也相当于骑摩托车英里的平均风险。
如何向患者清楚地解释不同医疗行为的风险？我们可以通过Micromort来比较不同活动的风险。例如，比较使用不同交通工具的风险，英里的路程，走路的风险是6Micromorts，骑车是5Micromorts，骑摩托车是17Micromorts，开车是不到1Micromort。通过比较，我们可以知道开车比走路安全。
我们同样可以用Micromort衡量医疗活动的风险，在英格兰和威尔士，剖宫产手术的风险是Micromorts；在瑞典，分娩的风险是50Micromorts，在美国，分娩的风险则是Micromorts，大约是瑞典的3倍；在英国，接受全身麻醉的风险仅10Micromorts（图）。
图.通过micromort衡量医疗活动风险
Irwin教授指出，进行外科手术有一定的风险，但患者也可能从中获益。外科手术主要的风险包括死亡、致残和术后认知功能障碍等；可能的获益包括避免死亡、提高生活质量、减轻痛苦等。因为各有利弊，所以想做出医疗决策并非那么简单。
决策：基于医疗风险行为和组织心理学可以帮助我们去理解人们如何做出基于风险的决策。例如，比起开摩托车和使用药物，为什么人们会对恐怖袭击更加恐惧？那是因为人们很怕在恐怖袭击中被杀，尽管发生这种事情的概率真的很低。决策理论告诉我们，后悔或者预感后悔在做决策时起着重要的作用，特别是对于厌恶风险的人来说。另外，做所有决策都必须考虑到认知偏差、文化偏差和计数偏差等。例如，有时候人们会接受一个明显错误的答案仅仅是因为不敢持反对的看法。人们也会因为群体本能，做出不正确的决策。麻醉科医生的工作是接受风险，努力使风险最小化。
决策共享 在做医疗决策的过程中，决策共享是很重要的。决策共享的要点包括：①简短地解释问题，努力使患者理解问题；②权衡各种选择的利弊，包括不确定性；③注意患者的价值取向和选择倾向；④对患者的决定不要做判断而是要理解，并且确定患者做决策是基于正确的信息且不受压力所迫；⑤家庭成员和朋友的参与是有用的；⑥有时候患者可以很快做决策，有时候患者会因为需要更多时间考虑和需要更多信息而推迟决策。
进行决策共享的难点是：①患者或家属是否真的知道对他们来说什么才是最好的；②经济因素也是一个考量点，对于高风险手术，我们是否应当考虑费用问题？当然在发达国家，司法系统认为人的生命是无价的，考虑经济因素而不救治是否违法？
法医学 从法医学的角度来看，同患者和家属的沟通应包含以下内容：①术前全面而坦诚的讨论；②完全知情同意；③不夸大风险，决策共享不是要用风险来吓患者；④要理解，手术的风险不是你的风险，而是他们的风险；⑤没有必要忽略死亡率和病死率。
风险评估 麻醉科医生可以通过以下方法对患者进行风险评估，进而识别高风险患者。①通过病史和检查来评估患者运动能力和器官功能状态；②了解术式和手术过程；③利用评估工具进行围术期风险评估。
另外需要引起注意的是临床风险因素的预测价值。例如，应激试验中心肌缺血发生的预测价值很低，因为有很多假阳性结果。患者有1个以上的心脏危险因素或者运动能力下降，额外的无创检查是有用的，但是前提是患者能够做这些检查。
对风险因素进行评估时，我们可以依据循证医学证据，评估时要避免不必要的、昂贵的和可能有危害的检查。
我们需要采取一些措施来降低风险。需要注意的是，有时候，一些显而易见的降低风险的干预措施是昂贵的，而且可能反而增加风险。降低风险并不需要复杂的做法，例如，手术安全核查单就是一个简单而有效地降低手术风险的办法。
小 结
围术期存在风险是一个客观的事实，但是，我们可以把风险控制到一定的范围内，例如药物的干预，麻醉和手术方式的选择等。麻醉科医生也需要以可以理解的方式向患者及家属解释风险。决策共享和知情同意也是非常重要的。
人们经常把麻醉和开飞机进行比较。麻醉过程和开飞机很像，但是飞机就是为飞行而设计的，如果飞机出现问题了你可以不让它起飞，相反，人体并不是专门设计来被麻醉的，并且经常在有事的时候又不能好好工作。人体不能提供反馈系统和零配件，也长时间得不到维护。但是，别怕，有麻醉科医生在！
医师简介
MichaelG.Irwin教授
香港大学医学院麻醉学系
完整内容请见17期《麻醉·眼界》杂志
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《麻醉·眼界》杂志