不用保护伞不跨弓的CAS
让我们先简单的浏览一遍CAS(Carotidarterystenting,颈动脉支架成形术)操作过程：
1.股动脉穿刺置鞘，全身肝素化；
2.将造影导管置至升主动脉并完成主动脉弓及分支动脉的造影；
3.选择合适工作导管(如simmons导管)和导丝，将工作导管置入自股动脉、髂动脉、腹主动脉、降主动脉、主动脉弓至颈总动脉内；
3.导管内做路图，在路图下将导丝导管置入颈外动脉；
4.交换硬导丝，在硬导丝引导下置入长鞘至颈总动脉内；
5.撤出导丝和扩张器，造影明确颈内动脉狭窄程度和范围；
6.于鞘内推注造影剂制作路图，在路图引导下将颈动脉保护伞送通过颈动脉狭窄段，并于较直的颈内动脉段内释放保护伞；
7.跟进球囊扩张颈内动脉狭窄段，并植入直径相匹配的颈动脉支架；
8.根据需要决定是否需要支架后扩张；
9.回收颈动脉保护伞，鞘内推注造影剂再次行颅内外颈动脉造影检查；
10.拔鞘，完成CAS手术。
从以上手术步骤来看，存在以下几个可能增加围手术期中风风险的细节：
1.工作导管和导丝需要经过主动脉弓进入颈总动脉，手术操作第3步。如果主动脉弓型为II型甚至III型，不仅增加置管难度，也会由于反复导管旋转、导丝导管牵张等导致斑块脱落引起中风，特别是主动脉弓斑块较多的患者，而这在颈动脉狭窄患者中非常常见；
▲不同主动脉弓型
2.颈动脉保护伞通过颈动脉狭窄度，并于较直的颈内动脉内释放保护伞，手术操作第6步。如果颈内动脉和颈总动脉成角扭曲、无颈动脉保护伞释放区域、保护伞通过狭窄段时导致斑块脱落等，显然增加中风风险，而上述情况同样常见于颈动脉狭窄患者；
▲颈动脉扭曲
3.回收颈动脉保护伞，手术操作第9步。虽然手术快结束了，但是颈动脉保护伞回收困难、回收时斑块脱落、与支架缠绕等也会增加中风风险，虽然发生率不高，也时有发生。即使是球囊阻断式颈动脉保护装置(MO.MA)，也会引起颈动脉损伤、痉挛、夹层等，甚至将斑块灌注至颈外动脉时通过眼动脉循环引起脑梗。
▲颈动脉斑块
那么如何降低术中中风的风险？从上述三点来看，需要满足：1.避开主动脉弓；2.不用保护伞；3.球囊支架等过程中斑块脱落怎么办？负压引流至体外！
早在年就有学者用球囊阻断颈总动脉和颈外动脉，同时将颈内动脉血流通过导管引流至股静脉，术中即使有斑块脱落也是流入股静脉而不至于流入颈内动脉引起脑梗，即不需要使用颈动脉保护伞了。但仍然是经股动脉入路完成CAS手术，还是没有避开主动脉弓；
3年后，有学者直接经横行切口解剖颈总动脉和颈内静脉，通过8F鞘和延长管将颈内动脉血流引入颈内静脉，并经颈总动脉完成CAS手术，这样既避开了主动脉弓也不需要使用颈动脉保护伞，但是引流入静脉的斑块怎么办？
这个转流系统是将颈动脉斑块通过压力差的作用，通过颈动脉流入颈静脉
延长管上再加一个过滤网。打完收工，嗯，没错，就是这个装置，学名叫EnrouteNeuroprotectionSystem(Enroute神经保护系统)。
▲Enroute神经保护系统
这手术叫经颈颈动脉血运重建术(Transcarotidarteryrevascularization)，简称TCAR。
TCAR术治疗颈动脉狭窄步骤：1.于锁骨上横行切口约2cm，逐层分离解剖颈总动脉，并以橡皮筋控制；2.于颈总动脉拟穿刺点Prolene线预荷包缝合；3.于穿刺点穿刺并置入TCAR装置颈动脉端；4.于股静脉穿刺置入TCAR装置静脉端；5.橡皮筋阻断颈总动脉，此时见TCAR装置血流自颈动脉流入股静脉；6.于TCAR装置颈动脉端鞘内置入导丝导管通过颈内动脉狭窄段；7.退出导管，导丝引导下跟进球囊导管PTA术和支架植入术；8.开放颈总动脉血流，拔除TCAR装置颈动脉端并Prolene线缝合穿刺点；9.拔除TCAR装置股静脉端，锁骨上切口逐层缝合；10.完成手术。
▲Enroute神经保护系统颈动脉端
▲TCAR术病例
▲Enroute神经保护系统过滤的粥样斑块
▲TCAR
SILKROAD公司不仅设计生产了Enroute神经保护系统，还顺便设计了一款TCAR术专用支架，叫EnrouteTranscarotidstentsystem。想不通为什么不顺便设计一款TCAR术专用球囊呢？名字都替公司想好了，叫EnrouteTranscarotidballooncatheter。一条龙服务多好。
▲TCAR术专用颈动脉支架
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