神经危重症患者静脉血栓形成的预防
摘要
ICU中神经系统疾病患者因静脉血栓栓塞症（VTE）而死亡的风险。高这是由于瘫痪继发的静脉瘀滞风险以及潜在病变的发生增加，从而导致内皮细胞激活和促使栓子形成风险升高。在许多这些疾病中，还存在因VTE标准预防相关的出血风险。目前也缺乏关于分析神经系统疾病中不同VTE预防策略的前瞻性研究。缺乏坚实的证据基础带来了对一致且循证的临床实践标准建立的挑战。针对这方面的指导需求，神经危重症监护协会着手制定并发布使用GRADE系统的循证指南，用来安全减少VTE及其相关并发症发生。
关键词：静脉血栓；卒中；蛛网膜下腔出血；脑外伤；颅内出血；肺栓塞
前言
静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），在因神经系统损伤而制动的危重患者中是一个常见问题。在所有心血管死亡患者中，与静脉血栓栓塞相关的并发症是位于心肌梗死、缺血性脑卒中后的第三个最常见的原因。估计全球VTE的发病率为每年1-2%，但也有发病率高达每年4%的报道。入住ICU的成人患者，临床上证实的DVT和PE的患病率至少为20%，即使使用药物预防也至少有14.5%。
神经系统受损的患者可以在一个专门的NICU或在一个普通的内科/外科ICU。在这类患者中，虽然VTE风险可能不低，但目前还没有可靠的总体（基于群体的）评估。多种因素会导致这种风险，其中主要是由于瘫痪和长期昏迷增加了静脉瘀滞。此外，血栓的形成、延伸和固结在这些患者中也增多。脑肿瘤和波及中枢或外周神经系统的风湿性疾病与炎症也可导致内皮细胞激活和促进血栓形成。脑血管疾病如缺血性和出血性脑卒中也通过对血管内皮细胞的间接影响增加血栓形成的风险。虽然这些神经系统疾病在ICU之外相对更常见，但在ICU相对较少使得难以进行大样本分析。因此，有关解决神经危重症监护室患者血栓预防问题的证据还不够多。
本指南的目的是为临床医生提供一个基于证据的框架，用来对神经系统疾病患者血栓预防进行适当管理，重点对那些需要重症监护的患者，包括缺血性脑卒中、颅内出血、脑室内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤、脊髓损伤、脑肿瘤和神经肌肉疾病患者，以及进行神经外科手术和神经血管介入治疗的患者。
方法
神经危重症监护协会选择在神经危重症监护和VTE预防方面有经验者组成一个多学科专家组。招募一名来自危重症医学协会（SCCM）的代表作为两者间的联络员。专家组成员在进行文献写作或评论前要先披露他们与该主题相关的产业及其它实体之间所有关联。专家组按专业特长再分成多个相关主题工作组。
在一名医学资料员的协助下，专家组对年1月1日之前30年的文献进行了检索，优先选择随机对照研究，也选择meta分析。当这类研究中的病例组不符合要求时，回顾性研究也被纳入决策制定。采用GRADE量表进行证据分析和比较。各工作组分别制定一个初步建议，然后专家组进行汇总评审。来自神经危重症监护协会的统计学专家进行统计学处理，之后神经危重症监护协会指南委员会的领导就这个逐步完善后的指南进行评审，然后还要进行外部同行以及NCS普通会员评论，最后再由NCS和SCCM批准，形成的最终文件代表小组指南委员会的最终分析结果。小组委员会所有利益冲突均在披露表中列出。
缺血性脑卒中危重患者VTE预防
缺血性脑卒中危重患者是全球死亡和残疾的主要原因之一，也是当今世界最重要的公共健康挑战之一。PE发生在多达2.5%的缺血性脑卒中患者，而且在卒中后的头3个月，DVT和PE的发病率分别为2.5%和1.2%。在美国，如果卒中发病率和卒中后存活的平均时间不减少，那么进入医疗护理机构的卒中幸存者将增多。在这种情况下，神经危重症患者中VTE也会越来越多。
在ICU的缺血性脑卒中患者有高发病率和死亡率相关的医疗问题，而且这些问题会因为进行抗凝治疗而变得更为复杂。其中包括存在需要抗凝治疗的并存疾病如房颤、心衰及VTE时大面积卒中出血性转化的风险。幸运的是，这次有一些基于随机对照试验的指南专门解决这类问题，其中包括来自美国心脏协会和美国胸内科医师学会的部分指南。许多meta分析探讨在缺血性脑卒中血栓预防的各种方式，包括使用普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）、弹力袜（CS）以及间歇静脉加压袜（IPC）。总的来说，所有这些分析支持VTE的药物预防使用LMWH或UFH，同时使用间歇静脉加压袜也是安全的。药物预防和器械预防可能有协同作用。使用加压袜的证据尚不明了，一般情况下，尽管增加了皮肤破裂的风险但它们的使用似乎是安全的。
在CLOTS3试验中，卒中后3天内开始使用IPC可以使VTE的绝对风险降低3.6%（95%CI1.4–5.8%）。两项已发表的前瞻性试验表明应用UFH和LMWH有益。PREVAIL试验证实在急性缺血性脑卒中的DVT预防中LMWH的临床疗效优于UFH。在PREVAIL研究中，LMWH与UFH相比可降低VTE风险达43%（RR0.57，95%CI0.44–0.76，P=0.）。
总的来说，在住院的缺血性脑卒中患者使用LMWH和UFH发生严重出血并发症的风险是低的。使用CS或IPC在下肢静脉外部加压的益处已经十分明确。虽然它们的使用是规范的，但发生意外伤害或诱发VTE移动的问题仍需要被，尤其是在使用CS或IPC之前已经不能活动的患者。
尚无恶性大脑中动脉综合征予以大骨瓣减压术后立即使用药物预防VTE的研究。在一般神经外科文献，对进行择期和紧急开颅手术的患者使用UFH和LMWH患者是安全的。由于在缺血性脑卒中后偏瘫患者存在已知的VTE风险，以及进行大骨瓣减压术的患者使用UFH及LMWH相对安全，在这类人群中使用药物预防和机械预防是合理的。对于接受血管内治疗的患者，虽然目前已知的大多数方案是在手术过程中使用大剂量肝素，同时常常合并使用rtPA，但专业的预防指导资料还不多，在这种情况下，虽然具体的建议没有强有力的临床证据支持，但rtPA应用后或去骨瓣减压术后等待24小时再采取预防措施可能是必要的。
建议
1.建议在所有急性缺血性脑卒中患者尽快启动VTE预防。（强烈推荐，高质量证据）
2.在急性缺血性脑卒中和行动不便的患者，建议首选预防剂量LMWH联合IPC，次选预防剂量UFH联合IPC。（强烈推荐，高质量证据）
3.由于证据不足，尽管使用CS并非有害但专家组还是不能就使用CS预防VTE发布建议。
4.在进行开颅手术或血管内治疗的卒中患者，建议在手术后即刻或血管内治疗同时使用UFH、LMWH和/或IPC进行预防VTE，但血管内治疗患者应用rTPA的情况下，预防措施应推迟24小时。（弱推荐，低质量证据）
颅内出血危重患者的VTE预防
颅内出血（ICH）患者发生VTE的风险很大。症状性DVT的患病率在回顾性观察研究估计为1–2%，在FAST试验安慰剂组为5%。在两项前瞻性观察研究，通过静脉超声检测的DVT发生率为20-40%。临床症状明显的PE发病率约为0.5-2%。其中一半可能是致命的。在两项大型数据库回顾性研究，ICH患者的VTE风险估计为急性缺血性脑卒中患者的2–4倍。
一项前瞻性随机试验比较了联用长筒间歇充气加压装置（IPC）和梯度压缩袜（GCS）与单用GCS，显示无症状DVT风险明显的减少。CLOTS3试验提供了在ICH患者DVT预防使用IPC有效性的附加证据。此外，在CLOTS1试验表明，GCS不能预防VTE也不引起皮肤损伤。小型前瞻性随机对照试验已经研究了在ICH患者VTE药物预防的风险和利益。Dichmann和同事比较了UFHIUSQ每天3次和单用IPC的效果，而boeer等人前瞻性地研究了UFHIUSQ每天3次的效果。这些研究的质量由于其规模不大而且VTE和出血事件频率低而有局限性。尽管实际观测数少以及纳入研究质量低，但这两个meta分析研究了在ICH中VTE药物预防的效果。Paciaroni和同事进行了一项更全面的meta分析，其中包括了boeer等人[46]和orken等人的前瞻性随机试验数据，以及更大的单中心回顾性观察研究。这项meta分析显示，使用UFH或LMWH预防与没有药物预防相比（RR0.37，95%CI0.17–0.80，P=0.01），可使PE大幅减少，但对DVT、血肿扩大或死亡率的影响无显著性差异。美国胸内科医师学会抗凝治疗和血栓形成预防指南第九版中[52]比较了在急性缺血性脑卒中患者药物预防更高质量的研究中VTE减少率，与来自Boeer等、Dickmann等以及Orken等在ICH患者的质量有限的研究中的血肿扩大率，把它们作为ICH中VTE预防建议的基础。使用这些方法，VTE药物预防降低了症状性DVT（RR0.31，95%CI0.21–0.42）和PE（RR0.7，95%CI0.47–1.03）的风险，而且对血肿扩大（RR0.24，95%CI0.05–1.13）和死亡率（RR1.05，95%CI0.46–2.36）没有影响。
建议
1.比起不预防，建议在入院时开始使用IPC和/或GCS预防VTE。（强烈推荐，高质量证据）
2.对血肿无扩大且没有凝血障碍的患者，建议入院48小时内开始使用预防剂量的UFH或LMWH皮下注射进行VTE预防。（弱推荐，低质量证据）
3.对于开始药物预防的患者，建议持续使用IPCs机械预防VTE。（弱推荐，低质量证据）
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的危重患者VTE的预防
动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者（aSAH）VTE发生的风险增加。急性下肢DVT的发生率在1.5-24%，临床症状明显的PE的发病率在1.2–2%。VTE与平均住院时间增加一倍相关（P＜0.），并且使包括心肌顿抑和肺水肿（OR2.8，95%CI2.4–3.2）在内的心肺并发症风险增加。VTE也与包括肺炎和败血症在内的感染性并发症（OR2.8，95%CI2.4–3.3）以及血管痉挛（OR1.3，95%CI1–1.6）增加相关。确定合适的VTE药物预防策略在伴有急性ICH时具有挑战性。患者也可能需要放置一个脑室外引流和/或进行开颅手术以确保破裂的动脉瘤安全，这些操作也增加出血的风险。很少的论文提到aSAH中的VTE预防问题。这一组的大多数建议都是基于对缺血性脑卒中患者观察的扩展。
早期活动有助于减少评级较好的aSAH患者的VTE发生，这类患者神经系统症状和生命体征均稳定，但缺乏临床和/或超声方面血管痉挛的证据。加长至大腿的GCS并不显著降低DVT风险，并且增加皮肤损害风险。IPCs相比安慰剂降低DVT风险。IPCs联合抗凝治疗可能对VTE的预防有叠加效应。
肝素降低DVT的风险。IUbid或tid疗法已被使用，但没有头对头研究比较aSAH患者中这两种模式的不同。有人建议但没有证明UFHTID增加ICH以及bid使用更安全，尤其是在发生出血或颅内外科手术后最初几天使用时。
LMWH既降低DVT风险也增加ICH风险。在神经外科患者，总体上使用LMWH的患者比那些使用机械预防疗法的患者出血发生率在统计学上显著升高（P＜0.）。使用UFH的患者没有更高的出血发生率（P=0.40）。开颅手术的患者，小剂量LMWH的害处可能大于益处。LMWH预计可防止8-36%的VTE事件，同时可能导致4-22%的SAH。假定发生的SAH是VTE导致的致残率和死亡率的2-3倍，LMWH则被认为比不给予预防措施更为有害。
许多中心定期进行aSAH患者的下肢多普勒检查。这种方法是安全的，但其有效性尚未确定，而且这种方法是否符合成本效益比还未知。
建议
1.建议在所有aSAH患者使用肝素预防VTE（强烈推荐，高质量证据），除了那些可能需要手术的有再破裂风险的动脉瘤患者。（强烈推荐，低质量证据）
2.建议在aSAH患者一入院就开始使用IPCs预防VTE。（强烈推荐，中等质量证据）
3.建议动脉瘤经手术或弹簧圈安全处理至少24小时后使用UFH预防VTE。（强烈推荐，中等质量证据）
脑外伤危重患者的VTE预防
在那些首个24小时存活的住院创伤患者，PE是第三主要死亡原因。重型颅脑损伤是多发创伤患者VTE的独立危险因素，这可能是由于活动性下降、机械通气时间延长以及促凝血因子活化所致。
没有及时住院的或者未进行预防的重度TBI患者的DVT发生率在13-17%。在并发ICH的脑外伤患者缺乏循证建议导致在血栓预防管理方面存在不一致性和制度多变性，而且在TBI患者启动UFH和LMWH进行VTE药物预防或使用IPC机械预防也没有一致的标准。尽管在这类人群中VTE较普遍，但没有早期和晚期药物预防的随机试验。在一项前瞻性队列研究，Nathans等人发现延迟超过4天启动抗凝治疗进行血栓预防导致DVT增加3倍，而在重度颅脑损伤患者中可能增加2倍。此外，一项回顾性分析发现，预防措施延迟超过48小时，对并发ICH的多系统创伤患者比没有并发脑损伤的患者有三到四倍的可能发生DVT（RR2.67，95%CI1.69–4.20）。
在这类人群中选择抗凝治疗需要进一步研究。到目前为止，还没有在伴有重度TBI和ICH的多系统创伤患者中使用LMWH与UFH进行VTE预防的直接比较。在伴有脊髓损伤及不伴头部损伤的多系统创伤患者的RCTs显示，LMWH比UFH预防VTE更有效。无论是东部2创伤外科医师学会（EAST）指南还是美国胸内科医师学会创伤后VTE预防指南第八版都建议在无颅脑损伤的创伤患者使用LMWH进行VTE预防。然而，对于创伤性ICH，EAST指南指出LMWH没有得到充分的研究去建议使用，而美国胸内科医师学会的指南建议所有创伤患者使用LMWH。关于重度TBI的血栓预防在脑外伤基础指南中指出，这种情况下首选药物预防是不明确的，没有足够的证据支持有关VTE预防性抗凝治疗的时间建议。
建议
1.建议在发现TBI24小时内或开颅手术完成24小时内启动IPC预防VTE，证据支持已在缺血性脑卒中和开颅术后获得。（弱推荐，低质量证据）
2.建议在发现TBI和ICH24–48小时内或开颅手术后24小时内的患者启动LMWH或UFH进行VTE预防。（弱推荐，低质量证据）。
3.建议在TBI患者使用IPC等机械设备进行VTE预防，依据来自其他神经系统损伤（如缺血性脑卒中）的资料。（弱推荐和低质量的证据）。
脑瘤危重患者的VTE预防
大约20–30%的恶性胶质瘤患者发生VTE，进行开颅手术的脑肿瘤患者发生DVT的风险高达31%。已经明确了一些脑肿瘤患者发生VTE的危险因素，如：多形性胶质母细胞瘤、肿瘤体积较大、下肢麻痹，老年、手术时间过长、化疗及使用类固醇。
在这类人群中预防DVT可以是机械预防（使用IPC）和/或药物预防（使用UFH或LMWH），当选择最合适的预防方法时必须要考虑出血性并发症。药物预防降低VTE是有效的。Simanek等人研究了63例高级别胶质瘤患者，使用GCS然后接受每日一次依诺肝素40mg，或达肝素IU，或IU肝素，24%的患者（15/63）发生了VTE，其中PE为60%（9/15）以及DVT为40%（6/15）。在进行联合VTE预防的患者仅有5%发生VTE（2/15），没有出血性并发症的报道。Robbins等给予42例新诊断为恶性胶质瘤的患者IU达肝素，在使用达肝素的6.3个月中位时间内无VTE或ICH发生。Perry等人调查了40例新诊断为恶性胶质瘤（III级–IV）的患者使用亭扎肝素进行VTE预防的安全性，在术后2天到4周开始并持续12个月使用剂量为USC的亭扎肝素，观察到5%（2/40）的中枢神经系统出血率。在Perry等人的另一项研究中，新诊断的恶性胶质瘤患者随机分为达肝素IU（n=99）组或安慰剂组（n=87），在前6个月，VTE的发病率在达肝素组为9%，在安慰剂组为15%（P=0.29）。6个月后，ICH在达肝素组为3%，在安慰剂组为0%（P=0.22）。12个月后，ICH发生率分别为5%和1%（P=0.48）。与之不同的是，Cage等人回顾性分析了86例脑膜瘤切除术患者，其中24例术后48h内给予依诺肝素，62例没有接受预防治疗，在依诺肝素组和对照组中ICH的发生率没有显著差异（分别为12.5%和12.9%）。
对脑瘤患者的建议
1.建议对大出血风险低以及缺乏出血性转化迹象的住院脑肿瘤患者使用LMWH或UFH进行VTE预防。（强烈推荐推荐，中等质量的证据）。
脊髓损伤危重患者的VTE预防
脊髓损伤（SCI）已被确定为DVT的一个独立危险因素，尽管在SCI人群中的DVT患病率由于诊断方法的差异在不同的研究中有所不同。采用临床标准，下肢DVT的发生率在12%到64%不等。采用标记的纤维蛋白原、容积描记法或静脉造影术，在没有预防治疗的情况下DVT的发生率范围在50%和80%之间。在麻痹性SCI患者中，已报道的DVT的总发生率在前12周内为18-%，PE的发生率大约在4.6-14%。在损伤后的前2周风险最大，而在前3个月后减少。虽然6个月后DVT发生率进一步降低，但在损伤几个月后仍会发生。
SCI患者被动或主动运动锻炼和/或使用CS预防DVT的效果不明确。在一项前瞻性临床试验中，LMWH加早期运动（72h内）与LMWH加后期运动（8天和28天，平均12天）相比，DVT的发生率在早期组为2%，在晚期组为26%。
单独使用IPCs时，不足以预防SCI患者的DVT。Green和Merli报道了使用IPCs与药物预防相结合的方法使DVT发生减少。如果不能使用机械预防或药物预防，则应考虑进行超声筛查，一旦检查结果证实存在DVT，之后可以放置下腔静脉滤器。在一项有关高危创伤患者中一小部分SCI的报道，下腔静脉滤器预防症状性肺栓塞有效。
UFH和LMWH能有效降低SCI的DVT发生。美国胸内科医师学会抗栓指南第八版建议使用UFH（2C级）、LMWH（2C级）或机械性预防，最好与IPC联合（2C级），均优于不做预防。脊柱医学协会建议使用调整剂量的UFH。一项关于90例急性外伤性SCI患者使用达肝素（IUqd）或UFH（IUbid）预防VTE的回顾性队列研究并没有发现两组在VTE的发生率（总的为7.78%）和使用不同药物（UFH3/47与达肝素4/43）之间的显著差异（P=0.）。成本分析表明，调整剂量的UFH比依诺肝素30mgbid更为经济有效[88]。在SCI患者预防DVT的持续时间尚未完全确定。脊柱医学协会建议预防DVT的持续时间是基于功能状态、额外风险因素或内科疾病的出现，以及为患者支持服务的可用性决定的。
对脊髓损伤患者的建议
1.建议在损伤72h内尽早开始预防VTE。（强烈推荐，高质量证据）
2.不建议单独使用机械措施预防VTE。（弱推荐，低质量证据）
3.建议一旦出血控制就使用LMWH或调整剂量的UFH进行VTE预防。（强烈推荐，中等质量证据）
4.如果不能使用LMWH或UFH预防VTE，建议使用IPC机械预防。（弱推荐，低质量证据）
神经肌肉疾病危重患者的VTE预防
住院、病重、不能活动及呼吸衰竭被确认是导致DVT和PE发生的高危因素。罹患神经肌肉疾病如格林–巴利综合征（GBS）与重症肌无力（MG）的危重患者就存在这些发生DVT和PE的高危因素。例如，从已发表的GBS病例样本数据表明，发生症状性DVT的风险大约是4–7%，发生PE的风险是3–7%。因此，VTE并发症的预防是治疗这些患者的一个关键因素。然而，专家小组没有发现任何对神经肌肉疾病住院或危重患者VTE预防的疗效有系统的研究。因此我们选择从住院的内科危重患者和SCI患者中最类似的病例组已有的数据来推测。
一些meta分析研究了住院的内科危重患者各种形式的VTE预防效用。新近的来自4-8个随机对照试验（–例）的相关研究数据表明，在住院内科患者，与不采取预防相比，使用UFH、LMWH或磺达肝素预防发生症状性DVT的相对危险度（RR）为0.47（95%CI0.22–1），发生致死性PE的RR为0.41（95%CI0.22–0.76）。非致死性PE、大出血和全因死亡率没有显著的统计学结果。低剂量UFH（SCIUbid-tid）与LMWH比较，在DVT、PE或死亡率方面没有差异。虽然与LMWH相关的大出血事件的相对危险度显著下降（RR0.48，95%CI0.24–0.99），但实际数下降不大，仅相当于每0例患者减少了不到5例事件。当每日2次UFH与每日3次UFH相比（在混合治疗方案间接比照Meta分析，因为这些方案没有直接的相互比较），发生PE、DVT、大出血或死亡的风险在统计学无显著差异。
机械VTE预防方法在住院或内科危重患者中还没有较完整的研究。在这类人群中，GCS对症状性DVT、非致死性PE或死亡的预防没有任何益处，而且CLOTS1试验结果显示GCS与皮肤破损/溃疡/水泡/坏死的风险增加显著相关（RR4.02，95%CI2.34–6.91）。无论是GCS还是IPC，当加入到药物预防中时，均可以减低DVT的风险但不能降低手术患者PE风险。这方面的问题还没有在内科患者中被研究过。有人认为LMWH在这些患者中预防症状性PE比UFHbid更有效RR0.58，95%CI0.34–0.97），但这是根据一个有少量PE发生的单一试验得出的结论。这里没有直接相关的数据用以指导在ICU的这类患者VTE预防的持续时间。
对神经肌肉疾病患者的建议
1.建议使用预防剂量的UFH（bid或tid）、LMWH或磺达肝素作为预防VTE的首选方法。（强烈推荐，中等质量的证据）
2.建议在药物预防可能导致出血风险过高的那些患者使用IPC预防VTE。（强烈推荐，中等质量的证据）
3.建议在神经肌肉疾病患者联合药物和机械（IPC）预防VTE。（弱推荐低质量的证据）
4.建议在不能使用药物预防和IPC的患者只用GCS预防VTE。（弱推荐，低质量证据）
5.建议预防VTE要持续一段较长的时间，至少在急性住院期间，或直到恢复行走的能力。（弱推荐和非常低质量的证据）进行外科手术和神经血管介入的危重患者的VTE预防术后VTE，如DVT和PE在神经外科总体人群是导致发病率和死亡率增高的一项重要原因。神经外科患者和他们进行的手术各不相同，因此，择期脊柱手术、脑瘤切除术或微创介入手术患者的VTE发生率也不同。在大型脊柱重建手术患者DVT的发病率在0-15.5%，PE的发生率达15%。在择期脊柱手术患者，VTE总体发病率在0.3-31%，估计总体汇总风险在2.1%。在这类人群中DVT和PE的发生率均为0.4%。采用独特体位策略的手术，如俯卧位或跪位，被证实与VTE的零发生率相关。进行开颅手术的脑肿瘤患者，DVT和PE合并发生率在高级别胶质瘤低至3%，高至28.0%。有关神经系统疾病患者动脉内介入治疗的资料不多。许多患者在血管内介入治疗过程中进行抗凝，这可能会影响血栓栓塞事件的发生率。
在过去的40年中，大量的试验研究措施旨在减少包括神经外科开颅手术患者的VTE发生。最常见的干预措施包括使用CS、IPC、LMWH和UFH。最近的两项meta分析，比较了针对潜在的风险包括ICH等进行VTE预防的益处。更近的一项meta分析包括30项前瞻性研究（18项随机试验和12项队列研究），得出的结论是：LMWH较IPC效果略差（LMWH：RR0.60，0.81CI0.44–；ICP：RR0.41；95%CI0.21–0.78），在后来的头对头试验疗效观察无差异（RR1.97，95%CI0.64–6.06）。该meta分析表明，除了有限的ICH风险，一般情况使用LMWH和ICP是同样安全有效的。
然而，这些大型meta分析没有说明特定的神经外科患者人群中VTE预防的风险和收益。UFH预防是有效的但与其它方法相比出血风险增加。在开颅手术患者麻醉诱导期或手术期预防用LMWH均与术后出血增加有关。另一方面，别的研究也显示了在开颅神经外科患者围术期使用LMWH或UFH有类似的风险。大型前瞻性队列研究表明，在脑胶质瘤择期开颅手术以及普通开颅手术时使用LMWH是安全的。GCS、IPC联合LMWH或UFH，在复杂脊柱外科手术已有效地应用。下腔静脉滤器在严重SCI或复杂脊柱手术时使用均没有进行充分的研究。小样本研究表明在创伤患者使用有一些益处，但是，更多的证据表明可能存在利益的有限性和伤害的可能性。在择期开颅手术，使用IPC联合LMWH或UFH已被证明是有益的。
在颅内血管手术患者接受抗凝治疗时，发生ICH并发症风险可能增加。有一些证据表明，只要保持APTT严格控制，插入脑室外引流管（EVD）后立即置入弹簧圈并予以全肝素化不增加任何症状性或无症状性EVD相关出血。
择期脊柱外科手术的VTE预防建议
1.门诊背部外科手术采用的独特体位策略如俯卧位或跪位，与VTE的零发生率有关，由此建议在这类外科手术人群只使用IPC预防VTE。（弱推荐，低质量证据）
2.在标准择期脊柱手术，建议采取离床活动加上机械预防（GCS或IPC）VTE，也可联合使用LMWH。在患者发生VTE的风险增加时，建议以上三者联合治疗。（强烈推荐，中等质量的证据）
3.由于增加出血风险，建议仅将UFH作为一种替代方法来预防VTE。（强烈推荐和中等质量的证据）复杂脊柱外科手术的VTE预防建议
1.建议使用IPC联合LMWH或UFH。（强烈推荐，中等质量的证据）
2.建议在严重SCI或复杂脊柱外科手术不常规使用IVC滤器。（弱推荐，低质量证据）
3.建议考虑可移除的预防性下腔静脉滤器作为临时措施，仅在患有DVT和PE的患者或那些有PE风险但不能进行抗凝治疗的DVT患者时使用。（弱推荐，低质量证据）
择期开颅手术的VTE预防建议
1.建议开颅手术后24小时内使用IPC联合LMWH或UFH。（强烈推荐，中等质量证据）
2.建议在胶质瘤标准开颅手术后24小时内使用IPC联合LMWH或UFH。（强烈推荐，中等质量证据）
对择期颅内/动脉内操作的VTE预防建议：
1.建议使用CS和IPC直到患者可以走动时。（弱推荐，低质量证据）
2.建议立即使用LWMH或UFH预防性抗凝治疗。（弱推荐和低质量的证据）
进行颅内血管内操作患者的VTE预防
1.建议在已经检测APTT的卒中患者或其它神经性损伤导致偏瘫的患者24小时内启动UFH药物预防和/或IPC、CS机械预防VTE。（弱推荐，低质量证据）如果在进行rtPA溶栓或使用其它抗血栓药物，那么要额外谨慎，并在至少24小时后再延迟启动药物预防。（弱推荐，低质量证据）
2.择期手术的患者可以不使用LMWH或UFH，其可能受益于早期下床活动和/或IPC、CS机械预防。（弱推荐，非常低质量的证据）
结论
开始制定神经危重症监护患者的对预防循证指南，审议者面对的最重要的挑战是缺乏随机、对照且有充分说服力的临床试验。很明显，还需要更多的研究来有效地解决NICU中VTE相关的多方面的临床问题。这方面的研究由于患者的复杂性和VTE的少见性而具有挑战性。
这些指南是未来临床研究的出发点，并应该用于神经危重症监护患者VTE预防最佳方法的检验。专家组提出的建议基于GRADE系统，该系统在确定推荐强度时考虑风险-收益比、患者的价值观和偏好及资源的可用性等因素。需要注意的是，弱推荐尤其需要针对患者的独特性来个性化，并在实施前仔细评估相关的利益方。专家组鼓励指南使用者考虑自己的临床经验，以及当他们在自己的实践中应用这些建议时考虑证据的细节部分。神经危重症监护协会希望这些指南在新的证据出现后再次予以更新。
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